Processo Diferença Reembolso

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Intercâmbio

Visão Geral do Processo

Este programa tem por objetivo realizar a Cobrança de Reembolso de Anestesistano intercâmbio.

Descrição

Por advento do Manual PTU 6.3 Batch estabelecido pela Unimed do Brasil, onde foi instituído o novo "R507 - Cobrança de Reembolso de Anestesista", o Gestão de Planos de Saúde possibilita a exportação e importação de arquivos "A500" contendo este novo tipo de registro. Para um maior entendimento sobre o fluxo deste novo modelo de cobrança para reembolso de anestesista, aconselhamos a leitura do material disponibilizado pela Unimed do Brasil através do "Boletim Mais Informações Tecnologia" com data de 25/09/2015 (Apresentacao reembolso anestesista CobrancaA500R507.pdf).

Ainda relacionado ao processo de Cobrança de Reembolso de Anestesista no intercâmbio, para que ele seja realizado, a digitação dos movimentos (Manutenção_Documentos_Revisão_Contas_RC0310A) deverá ser realizada através do módulo HRC-Revisão de Contas Médicas, da mesma forma que ao receber uma cobrança e realizar a importação do arquivo "A500", a movimentação será registrada no módulo HRC-Revisão de Contas Médicas.

Procedimento para Configuração

1. Acesse o programa Manutenção_Layout_TE0110Q para atualizar verificar o tipo de layout e layout do sistema.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção Parâmetros Faturamento – FP0310A.
• Estará disponível o campo Layout Dif.Reembolso Anestesista – Interc que será utilizado pelos programas de simulação e impressão do demonstrativo de faturas de diferença de reembolso de anestesista.]

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Eventos_Faturamento_FP0310B.
  • Inclua o evento de classe E (Custo Operacional) que será utilizado pelo programa de simulação/geração das faturas de diferença de reembolso de anestesista. 
  • Caso não exista necessidade de contabilizar a receita de diferença de reembolso de anestesista em contas contábeis diferentes da receita de intercâmbio, a inclusão do novo evento não é necessária.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Situação_Documentos_Para_Cobrança_FP0310E e parametrize o evento de cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Negociação_entre_Unidades_RC0110T e informe se a há ocorrência de cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

HRC - Revisão de Contas Médicas

No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Transação_Movimento_RC0110F. 

1. Parametrize as novas transações que serão utilizadas para o processo de Reembolso no HRC - Revisão de Contas Médicas.
2. A partir desta implementação as operadoras poderão registrar os reembolsos no Revisão de Contas.
3. Crie as transações para este fim. Sugere-se que sejam criadas transações diferenciadas para Consulta, SADT, Internação e Odontologia, visto que estas são informações obrigatórias nos arquivos de Monitoramento ANS.
4. Além das transações criadas para a digitação, sugere-se a criação de uma transação a parte, exclusiva para a importação dos arquivos PTU A500 contendo o novo registro R507, através do qual não são trafegadas informações das guias TISS.
5. No cadastro da transação, uma nova tela foi criada para indicar se a transação é de reembolso, e se esta transação utilizará prestador de reembolso genérico. 

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Associativa_Transação_Classe_Nota_RC0510W.

Parametrize a nova transação que será utilizada para a IMPORTAÇÃO dos arquivos PTU A500 contendo o reg.507. Lembrando que o indicador de "Trans.X classe" está vinculado à Manutenção_Parâmetros_Importação_Prestador_RC0510l.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Layout_Exportação_Importação_Revisão_Contas_RC0510J.
  • Inclua o novo layout de exportação e importação.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Parâmetros_Exportação_Contratante_RC0510K.
  • Associe o layout de exportação do A550 ao contratante.

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• No TOTVS12, acesse o programa Manutenção_Parâmetros_Importação_Prestador_RC0510l e associe o layout de importação do A550 ao prestador.

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Procedimento para Utilização

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Faturamento da Diferença de Reembolso de Anestesista

1. 1. 1. No TOTVS12, acesse o programa Simulação_Geração_Diferença_Reembolso
_Anest
2. 1. 1. _Intercâmbio_FP0710X.

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2. Serão considerados todos os movimentos de anestesiologista pertencentes a beneficiários da base relacionados a transação de reembolso, cuja unidade prestadora indicar a cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

3. O valor da diferença de reembolso de anestesista será calculado pela subtração do valor reembolsado ao beneficiário (Valor real pago) e o valor calculado pelo sistema (Valor base sistema). 

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4. No TOTVS12, acesse o programa Demonstrativo_Fatura_Diferença_Reembolso_Anest_Intercâmbio_FP0710Z para efetuar a impressão dos demonstrativos das faturas geradas.

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Image AddedExportação/Importação do A500 - R507

1. No TOTVS12, acesse o programa Exportação_Movimentos_para_Cobrança_RC0510M para efetuar a geração do arquivo de cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

2. No TOTVS12 acesse o programa Importação_Movimentos_RC0510N ou o programa Importação de Movimentos – RPW para efetuar a importação do arquivo de cobrança de diferença de reembolso de anestesista. 

3. Os movimentos oriundos do registro R507 serão incluídos já liberados do faturamento, visto que não irá ocorrer a cobrança dos mesmos.

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1. No TOTVS12, acesse o programa Exportação_Questionamentos_Contestação_RC0710S para efetuar a geração do arquivo de contestação de cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

2. No TOTVS12, acesse o programa Importação_Questionamentos_Contestação_RC0712S para efetuar a importação dos arquivos de contestação de cobrança de diferença de reembolso de anestesista.

3. No processo de importação dos arquivos de conclusão de contestação de cobrança de reembolso de anestesista, o parâmetro para indicar a inclusão dos documentos de cobrança do beneficiário será desconsiderado.

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• Valor Solicitado pelo Reembolso (Vl. Cobrado): valor que o beneficiário está cobrando da operadora pelo reembolso.
• Valor de Reembolso: caso tenha sido realizado o pagamento, então será o Valor Real Pago, senão para procedimentos será o menor valor entre o Valor Cobrado e o Valor Principal/Auxiliar, ou para insumos, entre o Valor Cobrado e o Valor Insumo.
• Valor Sistema: valor de tabela calculado pelo sistema de acordo com as parametrizações vigentes.
• Valor Dif.Interc.: somente será apresentado quando da existência de valor de diferença de reembolso de anestesista. Neste caso será o valor resultante do Valor de Reembolso menos o Valor Sistema.
• Sit.Cobranca Dif.Interc.:somente será apresentado quando da existência de valor de diferença de reembolso de anestesista. Caso exista glosa para o procedimento, então será apresentada a validação adotada, caso contrário será sempre trazido com o valor "00 - Cobrar Diferenca Interc.".
• Dt.Reembolso: data de pagamento, ou seja, a data de vencimento do título. Caso não tenha sido efetuado o pagamento, esta data será apresentada em branco.
• Ainda relacionado aos valores, quando a operadora estiver consultando as informações de reembolso de movimentos provenientes da importação de um R507 do PTU A500, através da Importação Movimentos - RC0511N, as informações serão apresentadas de forma diferente, conforme abaixo:

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• Valor Dif.Interc.Cobrado: valor de diferença de intercâmbio que está sendo cobrado pela outra unidade e recebido através do campo VL_DIF_VL_INTER do R507.
• Valor Dif.Interc.Pri/Aux: valor de diferença de intercâmbio que será determinado a partir da parametrização do campo "Considera Vl.Cob.Import." da Manutenção_Transação_Movimento_RC0110F.
• Valor Dif.Interc.Sistema: valor de diferença de intercâmbio calculado pelo sistema, resultante do Valor do Reembolsado menos o Valor Sistema.
• Valor Dif.Interc.Glosado: valor de diferença de intercâmbio glosado,  que será o valor resultante do Valor Dif.Interc.Cobrado menos o Valor Dif.Interc.Pri/Aux.
• Valor Reembolsado: valor reembolsado ao beneficiário recebido através do campo VL_SERV_COB do R507.
• Valor Sistema: valor de tabela calculado pelo sistema de acordo com as parametrizações vigentes.
• Dt.Reembolso: data de reembolso ao beneficiário recebida através do campo DT_REEMBOLSO do R507.

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• A geração do arquivo do Radar TISS foi adequada para contemplar os movimentos de reembolso do novo processo implementado.
• Os valores de reembolso provenientes do módulo de HRC - Revisão de Contas Médicas serão gerados no arquivo do Radar TISS na coluna de valores de reembolso das modalidades selecionadas em tela e dentro do período informado.

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