Parametrização de Cobertura dos Planos - HPR

Visão Geral do Programa

O diagrama a seguir demonstra a sequência de parametrização para a definição básica do produto (Modalidade, Plano, Plano ANS, Tipo de plano) bem como as associações entre os Módulos de Cobertura, Procedimentos e Insumos com os planos.

Pontos de atenção:

No Tipo de Plano de Saúde deve ser decidido se a estrutura utilizará ou não o conceito de Padrão de Cobertura. Em caso positivo, atenção para os cadastros que devem ser feitos para criar o Padrão de Cobertura, Associar os Módulos ao Plano, Associar os Módulos ao Padrão de Cobertura e opcionalmente parametrizar regra especial de bonificação de carências com base no Padrão de Cobertura.
No Módulo de Cobertura existe o parâmetro para indicar se a carência será controlada por Módulo, Procedimento ou Não Aplica:
- Não Aplica: como o próprio nome sugere, esse módulo nunca terá carência, em qualquer estrutura de produto à qual seja associado.
- Módulo: ao selecionar essa opção, o sistema calculará a carência para esse módulo de acordo com os números de dias de carência (eletiva e urgência) informado no cadastro “Tipo de Plano x Módulo de Cobertura”. Em comparação com a opção “Procedimento”, o cálculo de carência por Módulo é recomendado, pois possui melhor performance e simplicidade de parametrização.
- Procedimento: quando selecionada essa opção, os campos referentes ao número de dias de carência Eletiva e de Urgência do “Tipo de Plano x Módulo de Cobertura” são ignorados, e o sistema passa a considerar os campos de mesmo nome que ficam na “Tabela de Moedas e Carências” que estiver associada no cadastro “Tipo Plano x Módulo x Procedimento”. Neste caso, para calcular a carência de um módulo, o sistema precisará procurar pela maior carência dentre todos os procedimentos associados nesse cadastro, podendo apresentar baixa performance.
Tipo Plano x Módulo x Procedimento é o cadastro que representa a cobertura do plano para os procedimentos cadastrados. Ou seja, se o procedimento não existir nesse cadastro, então o beneficiário que possuir esse Plano não terá cobertura para esse procedimento.
Tipo Plano x Módulo x Insumo é o cadastro que representa a cobertura do plano para os insumos cadastrados. Ou seja, se o insumo não existir nesse cadastro, então o beneficiário que possuir esse Plano não terá cobertura para esse insumo.
- Importante: nesse cadastro é possível informar o Tipo de Insumo e deixar o código do insumo zerado, isso indica que haverá cobertura a todos os Insumos que pertencerem a esse tipo de Insumo.
Os cadastros “Plano Padrão de Cobertura” e “Especialização Plano Padrão” (esse segundo é opcional e aberto a partir da função F7 da tela anterior) somente são utilizados pelo sistema no momento em que o usuário tentar Autorizar e/ou Registrar um serviço ao qual o beneficiário não possui cobertura. Nesse momento, caso tenha sido tomada a decisão de continuar o serviço em Custo Operacional, então a Tabela a ser utilizada para valorizar o serviço será procurada na Especialização (procurando pelo Procedimento/Insumo). Se não existir nesse cadastro, então será utilizada a Tabela do Plano Padrão Cobertura.

Cobertura Parcial Temporária: subgrupo das Coberturas, com as parametrizações para configuração da CPT.

A carência parcial temporária (CPT) é calculada (na rotina rtapi048.p) utilizando o número de dias de carência parametrizado na Declaração de Saúde do Beneficiário.

Esta carência é aplicada para procedimentos, independente do módulo que entrou o movimento.

Quando o procedimento está em carência parcial termporária, pode ser parametrizado no sistema para Restringir ou Glosar o movimento. A classe de erro associada à CPT é 047 – Carência na Cobertura Parcial Temporária.

O processo do sistema é o seguinte:

- Primeiramente é calculada a carência normal do sistema (rotina rtcarpro.p).

- Se pela carência normal retornar que está em carência, não é verificada a carência parcial temporária.

- Porém, se pela carência normal o procedimento não está em carência, então o sistema verificar se está em carência parcial temporária.

Abrangência: também é um subgrupo das Coberturas, com as parametrizações para configuração da Abrangência dos planos, relacionando os produtos com a a abrangência dos prestadores.