Passo 1 - Parametrizações – Plano de Saúde

01. VISÃO GERAL

Tem como objetivo efetuar as parametrizações no módulo Plano de Saúde, necessárias para a geração do SIP na Central de Obrigações.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

A seguir, serão apresentados todos os cadastros e como utiliza-los.

2.1 Naturezas de Saúde:

       Realizar o cadastro de Natureza de saúde (BF0) conforme modelo indicado na IN 21 para o grupo gerencial (BSB) do SIP. O grupo gerencial padrão deve ser informado no parâmetro MV_PLGRSIP (Default "0001")

1. Acessar o SIGAPLS menu Atualizações > SIP Gerencial > Natureza de Saúde
2. Realizar o cadastro das naturezas de saúde do SIP.
3. A tabela abaixo é apenas um exemplo de como as naturezas devem ficar ao término do cadastro:                                                 

2.2 Classificações de Procedimentos nas Especialidades:

Realizar a configuração das classificações do SIP nas Especialidades (BAQ) conforme determinado na tabela de De x Para da TUSS disponibilizada pela ANS.

As Especialidades (BAQ) precisam ter uma classificação SIP para consulta. Os atendimentos para especialidades que não possuírem classificação, serão classificados no SIP pela classificação do procedimento de consulta informado na Tabela Padrão (BR8), campo Clas. SIP (BR8_CLASIP).

Para realizar a configuração

1. Acessar o SIGAPLS menu Atualizações > Especialidades.

2. Para cada especialidade, verificar se o campo Classif. SIP (BAQ_ESPSP2) está preenchido com a classificação (Cadastrada na Tabela de Natureza de Saúde[BF0]) conforme planilha de De x Para da TUSS. Abaixo temos um exemplo de como essa classificação deve ser feita a partir dos dados fornecidos pela ANS:

2.3 Cadastrar Classificações nos Procedimentos:

1. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações >  Procedimentos > Tabela Padrão
2. Na aba "Outras Informações", Informar os campos "Clas. SIP Amb" (BR8_CLASIP), "Clas. SIP Int" (BR8_CLASP2), "Tipo Proc." (BR8_TPPROC) e "Tp Consulta" (BR8_TPCONS).
3. Para procedimentos de classificações que devem calcular cobertura para Expostos deve-se preencher na aba "Outros" o campo "Cons. F Car" (BR8_FCAREN)

• IMPORTANTE:
  • Nenhum procedimento (BR8) pode ter o campo BR8_CLASIP ou BR8_CLASP2 igual a 'A'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSIP igual a 'A1' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSIP igual a 'A2' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'B' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C3' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C101' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'C14' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASIP igual a 'D' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASSP2 igual a 'E' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E141' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E124' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E21' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E22' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Apenas 1 procedimento deve ter o campo BR8_CLASP2 igual a 'E23' e campo BR8_FCAREN igual a '1'
  • Para operadoras com planos odontológicos:

                     É necessário ter 1 procedimento com cada classificação a seguir: I, I1, I2, I3, I33, I4, I5, I6, I7, I8, I9 e I10. Campo BR8_FCAREN igual a '1' para cada um deles.

2.4 Produtos Saúde:

     Configurar campos específicos no cadastro de Produtos:

1. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > ANS > Tipos de Contrato e preencher o campo "Tp Plano" (BII_TIPPLA)
2. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > ANS > Segmentação e preencher o campo "Seg. SIP" (BI6_SEGSIP)
3. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Produto Saúde > Produto Saúde na aba Produto Saúde > ANS 
4. preencher os campos  "Segmentacao" (BI3_CODSEG), "Tp. Contrato" (BI3_TIPCON) e "Consid. ANS" (BI3_INFANS) 

2.5 Repasse SIP:

       Informar quais empresas são de repasse.

1. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa na aba Dados Cadastrais preencher o campo "Repasse SIP" (BG9_REPASS)

2.6 Contratos, Subcontratos e Beneficiários do SIP:

       Configurar os contratos, subcontratos e beneficiários que devem ser considerados no processamento do SIP:

1. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa > Outras Ações > Contratos na aba Dados do Contrato preencher o campo "Infor. ANS" (BT5_INFANS)
2. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo\empresa > Outras Ações > Contratos > Outras Ações > Sub-contratos na aba Dados do Sub-contrato preencher o campo "Infor. ANS" (BQC_INFANS)
3. Acesse o SIGAPLS menu Atualizações > Contrato\Família > Grupo Familiar \ Beneficiários na aba Beneficiário(s) > ANS preencher o campo "Consid. ANS" (BA1_INFANS)

2.7 Revisar vínculo entre guias:

       Necessário revisar o vínculo entre as guias. Caso necessário efetuar o vínculo conforme abaixo:

      O número da solicitação de internação informado nas Guias de SADT (BD5_GUIINT), Resumo de internação (BE4_GUIINT) e Honorários médicos (BE4_GUIINT) devem corresponder a uma guia de Solicitação de internação válida no sistema. Caso as rotinas de processamento não encontrem a solicitação de internação as despesas dessa internação não poderão ser processadas e enviadas para o SIP. É possível identificar quais guias não puderam ser processadas por causa do vinculo errado entre guias acessando o arquivo de log CSV ("Ocorrencias_SIP_Despesas_<trimestre>.csv", "Ocorrencias_SIP_Expostos_<trimestre>.csv" e "Ocorrencias_SIP_Reembolso_<trimestre>.csv") salvo na pasta \PROTHEUS_DATA\SIP\ após a carga de despesas do SIP.

2.8 Guias de Capitação

O SIP também considera guias geradas por Capitação. Esta funcionalidade é utilizada ao rodar o JOB de Despesas. Na Central de Obrigações não é necessário qualquer tipo de parametrização, entretanto o sistema considera as guias da seguinte maneira:

• A situação da Guia deve ser 1 (BD7_SITUAC = 1 ), ou seja guias canceladas ou bloqueadas não são consideradas.
• A fase da Guia não é considerada, ou seja, mesmo que se JOB de despesa esteja parametrizado para Lote de Pagamento ou Data de Pagamento, o sistema não irá analisar a fase da Guia.
• Para guia ser considerada ela deve ter o campo "Alias Desconto Evento" = B8O.  (BD6_TABDES = 'B8O' ) e a data de digitação das guias devem estar no trimestre que é processado. (BD7_DTDIGI>= inicio trimestre e BD7_DTDIGI <= Último dia do trimestre).

Um exemplo:

Digamos que vamos rodar o JOB de despesas parametrizado para buscar guias através da Data do Pagamento.

1) Ao rodar o job o sistema primeiro vau buscar as guias que não não de Capitação, ou seja, BD6_TABDES<>'B8O'. Com isso mesmo que por algum motivo você tenha pago guia de capitação, nesse momento ela será desconsiderada.

2) Após o processo descrito acima, o sistema vai montar a query para buscar as suas guias de capitação. Para isso ele irá desconsiderar se a guia está paga ou não e também desconsidera a fase. Irá considerar a da de digitação (BD7_DTDIGI) do início até o fim do trimestre e vai trazer todas que tenha o campo BD6_TABDES = 'B8O'.

Ao utilizar a Capitação, o sistema preenche o campo BD6_TABDES na hora em que a fase da guia é mudada. Para adquirir mais informações sobre guias de Capitação, acesse este link:

RDA x Contrato Preestabelecido - PLSA368

Para dar continuidade no processo SIP, acesse Passo 2 - Parametrizações – Central de Obrigações