Solicitação de Reembolso

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
   1. Configuração para Acesso ao Portal(Automático)
   2. Configuração de Permissão de Solicitação de Reembolso no Portal
   3. Configuração de Valor mínimo para Solicitação de Reembolso
   4. Cadastro tipo de Documento
   5. Cadastro de unidade Organizacional
   6. Procedimentos disponíveis para reembolso no Portal Beneficiário
   7. Limite de dias para abertura de solicitação após realização do procedimento
   8. configuração do logo esquerdo e direito do relatório de solicitação de reembolso
   9. Personalizando mensagem no final do relatório da solicitação de reembolso
   10. configurando a forma de pagamento do reembolso(Remote)
   11. Configurando calendário de reembolso beneficiário
   12. Visualizando calendário de reembolso no Portal
   13. Criando opção de menu do Portal
   14. Solicitando um Reembolso via Portal do Beneficiário
   15. Consultando andamento da Solicitação de Reembolso
   16. Visualizando Receitas Cadastradas(Portal)
   17. Processo de Reembolso(Remote)
   18. Gerando Autorização de Reembolso
   19. Reversão Reembolso
   20. Automatizando mais de uma guia por vez
   21. Cadastro de Receitas
   22. Excluindo Receitas Cadastradas
3. Tela PLSA001A
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA001A
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

O objetivo desta rotina é possibilitar ao beneficiário solicitar e acompanhar o andamento de uma solicitação de reembolso de despesas através do portal do beneficiário.

Após a solicitação ser enviada para a operadora, o beneficiário poderá acompanhar o andamento do processo de reembolso, se esta protocolado, em análise, se foi ou não aprovado, no caso de não aprovação, pelo próprio portal é possível visualizar uma mensagem descrevendo o motivo da rejeição, bem como acompanhar se houve algum item da solicitação negada e seu motivo.

Para mais detalhes sobre a rotina protocolo de reembolso, consultar projeto/requisito M12_SAUDE2/001473.

Para mais detalhes sobre a rotina protocolo de autorização de reembolso, consultar projeto/requisito SAUDE062E/001472.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Exemplo de processo de Solicitação de Reembolso vinculado a um Protocolo

(A) - Configuração para acesso ao portal (Automático)

É possível criar o login de acesso ao portal automaticamente no momento em que uma família é criada ou alterada.

1. Configure o parâmetro MV_PILOGAU com o valor True (.T.) para criar o acesso ao portal. 
2. Configure o parâmetro MV_CDPBEN com o código do direito padrão, esse código deve ser o código utilizado para logins de acesso ao portal do beneficiário e será utilizado no campo BSW_CODACE no momento da criação do login para o portal do beneficiário.

(B) - Configuração de Permissão de Solicitação de Reembolso no Portal

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações > Contrato / Família > Grupo Familiar Beneficiários – PLSA174.
2. Selecione a Família.
3. Selecione um beneficiário e clique em Alterar.
4. Na pasta Beneficiário(s)<F5>, Clique no folder Outros, altere o campo Reemb Portal (BA3_REEWEB) para Sim e clique em Confirmar.
5. Clique no ultimo Folder Outros e altere o campo Perm. Reemb? para Sim.

Veja como funciona na prática:

(C) - Configuração de Valor mínimo para Solicitação de Reembolso

O sistema permite configurar um valor mínimo para que o beneficiário possa solicitar o reembolso pelo portal do beneficiário, se a soma das despesas não for maior que o valor mínimo configurado, o sistema não permite concluir a solicitação de reembolso.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Produto Saúde/ Produto Saúde (PLSA800).
2. Selecione o produto e clique em Alterar.
3. Clique no Folder Outros.
4. No campo $ Min Reemb (BI3_VMIRMB), digite o valor mínimo para reembolso.

Veja como funciona na prática:

(D) - Cadastro de Tipo de Documento

O sistema permite cadastrar as nomenclaturas de documentos que serão necessários na solicitação de reembolso,

Exemplo: Nota Fiscal e Documento fiscal entre outros.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/ Config. Reembolso / Tipo Comprovante (PLSCTPDOC).
2. Clique em Incluir.
3. Insira a descrição do tipo de documento e clique em Confirmar.

Veja como funciona na prática:

(E) - Cadastro de Unidade Organizacional

Este cadastro define qual setor da empresa o titular da família atua.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Config. Reembolso / Unidade Organizacional (PLSUNDOPR).
2. Clique em Incluir.
3. Digite o código no campo Org. (BBZ_CODORG) que será utilizado para a unidade cadastrada.
4. Digite a descrição da unidade organizacional no campo Und. (BBZ_DESCRI).
5. Digite a Sigla correspondente a unidade organizacional no campo Sigla  Und. (BBZ_SIGLA).
6. Clique em Confirmar.

Veja como funciona na prática:

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/ Contrato / Família / Grupo Familiar Beneficiário – PLSA174.
2. Selecione a Família.
3. Selecione um beneficiário e clique em Alterar.
4. Selecione a unidade organizacional no campo Unid. Organ. (BA3_UNDORG).
5. Clique em Confirmar.

Veja como funciona na prática:

(F) - Procedimentos disponíveis para o reembolso no portal do beneficiário

O sistema permite selecionar os procedimentos da tabela padrão que estarão disponíveis para o beneficiário selecionar na criação da solicitação de reembolso no portal.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Procedimento/ Tabela Padrão (PLSA940).
2. Selecione o procedimento que ficará disponível para o beneficiário e clique em Alterar.
3. Clique no folder Outros.
4. Altere o campo portal benef (BR8_EXPBEN) para Sim e clique em Confirmar.

Observação: O procedimento deverá estar vinculado a uma classe de procedimentos.

Veja como funciona na prática:

(G) - Limite de dias para abertura de solicitação após realização do procedimento

O sistema permite configurar um limite de dias para permitir a abertura de uma solicitação de reembolso a partir da realização do procedimento.

Exemplo: O sistema está configurado para que não permita ao usuário solicitar reembolso pelo portal caso a execução do procedimento tenha ocorrido a mais de 5 dias a partir da data atual, se o beneficiário realizou o procedimento a mais de cinco dias, na confirmação da solicitação de reembolso, a seguinte mensagem será visualizada.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Produto Saúde/ Produto Saúde(PLSA800).
2. Selecione o produto e clique em Alterar.
3. Clique no folder Outros.
4. No campo Dias Reemb (BI3_MXDRMB), digite a quantidade de dias máxima permitida para abertura da solicitação de reembolso no portal a partir da data de realização do procedimento.

Veja como funciona na prática:

(H) - Configurando logo esquerdo e direito do relatório de solicitação de reembolso

O sistema permite personalizar os logos que são visualizados no relatório da solicitação de reembolso no portal do beneficiário.

1. Para o logo aparecer do lado esquerdo do relatório, insira a imagem com a extensão .bmp na pasta system do servidor e altere o nome para lgesq.
2. Para o logo aparecer do lado direito do relatório, insira a imagem com a extensão .bmp na pasta system do servidor e altere o nome para lgdir.

Observação:

É possível incluir um logo do lado desejado do relatório ou dos dois lados ao mesmo tempo.

(I) - Personalizando mensagem no final do relatório da solicitação de reembolso

Para personalizar a mensagem configure o parâmetro MV_MSGREMB, a mensagem inserida neste parâmetro será visualizada no final do relatório.

(J) - Configurando a forma de pagamento do reembolso (Remote)

Para pagar corretamente o reembolso na rotina de autorização de reembolso (PLSA001), é necessário configurar o tipo de pagamento.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações > Contrato / Família > Grupo Familiar/Beneficiário – PLSA174.
2. Selecione a família e clique em Alterar.
3. Altere o campo Tipo Pag. (BA3_TIPPGO).
   • Fatura – o reembolso será em forma de crédito na fatura.
   • Financeiro – Será gerado um Título para pagamento.

Veja como funciona na prática:

(K) - Configurando calendário de reembolso do beneficiário

 O Calendário de reembolso determina a data em que o beneficiário receberá o reembolso na autorização de reembolso, porem, no momento de confirmar o pagamento, o usuário não é obrigado a seguir a data que será exibida na tela, podendo ser alterada para qualquer data desejada.

1. No Plano de Saúde acesse Atualizações / Config. Reembolso / Calend. Reemb. Benef (PLSCPAGBN) .
2. Clique em Incluir.
3. Preencha os campos e clique no botão Confirmar.

Cd Operadora (B1K_CODINT) : Código da operadora.

Ano(B1K_ANO): ano base do calendário.

Mês Pag.(B1K_MES): Mês base do calendário.

Dat. Inic.(B1K_DATINI): Data inicial vigente para o pagamento configurado.

Data final(B1K_DATFIN): Data final vigente para o pagamento configurado.

Dt Prv pagto(B1k_DATPRE): Data de pagamento do reembolso.

Observação:

O calendário de reembolso será utilizado no momento da aprovação do reembolso e para gerar o título.

Veja como funciona na prática:

(L) - Visualizando Calendário de Reembolso no Portal

1. Acesse o portal do Beneficiário.
2. Clique na opção de menu Reembolso.
3. Clique na opção de menu Calendário de reembolso.
4. Uma mensagem com algumas ressalvas sobre o calendário de reembolso será exibida na tela.
5. Clique no botão Fechar.
6. Em seguida selecione o Mês referente a aprovação do reembolso para saber a data prevista de pagamento.

(M) - Criando opção de menu do portal

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Portal / Menu dos Portais (FATA240).
2. Clique na opção Plano de Saúde – Empresa/Benef.
3. Clique em Ações relacionadas/Menu.
4. Crie uma opção com o nome Reembolso abaixo da opção sair.
5. Abaixo da opção de menu reembolso, crie a opção de menu Solicitação de reembolso.
6. Abaixo da opção de menu reembolso, crie a opção de menu Consulta situação.
7. Abaixo da opção de menu reembolso, crie a opção de menu Receitas de Medicamentos.

8. Abaixo da opção de menu reembolso, crie a opção de menu Calendário de reembolso.

Veja como funciona na prática:

(N) - Solicitando um reembolso via portal do beneficiário

1. Acesse o portal do Beneficiário.
2. Clique na opção de menu Reembolso.
3. Clique na opção de menu Solicitação de Reembolso.
4. Preencha todos os campos (Todos os campos são obrigatórios).
   • Telefone – telefone para contato.
   • Beneficiário – beneficiário que realizou o procedimento.
   • CPF ou CNPJ - CPF ou CNPJ do prestador de serviço.
   • Tipo do comprovante – tipo do comprovante do documento fiscal (Exemplo: nota fiscal ou documento fiscal).
   • Número do comprovante – número que consta na nota.
   • Data do comprovante – data em que foi emitido o comprovante.
   • Tipo de serviço – o tipo do procedimento realizado.
   • Serviço – Procedimento realizados.
   • Valor do serviço – Valor gasto pela realização do
   • Quantidade – quantidade de procedimentos realizados.
   • Uso contínuo - Se é um medicamento de uso continuo e possui Este campo ficará desabilitado caso o tipo do procedimento (BR8_TPPROC) selecionado não seja do tipo medicamento.
   • Estado – estado onde foi realizado o procedimento.
   • Município – Município onde foi realizado o procedimento.
5. Clique no botão Adicionar Item Despesa.
6. Repita o processo para novos procedimentos.
7. Após a inclusão de todos os procedimentos, clique no botão Gerar Solicitação.
8. O Número da solicitação será visualizada na tela.
9. Após clicar no botão OK, um relatório com todos os dados da solicitação de reembolso será exibido na tela onde é possível imprimi-lo.

10. O relatório será agrupado sempre pelo prestador de serviço seguido de todos os itens realizado por ele, e valor total das despesas deste prestador, de forma que ao final do relatório será exibido a soma de gastos de todos os prestadores.

(O)- Consultando andamento da solicitação de reembolso

Existe a possibilidade de consultar:

- Se a solicitação está com o status solicitada, protocolada, em análise, aprovada ou negada.

• Se a solicitação for negada, será possível visualizar o motivo clicando no campo observação que está ao lado do número do protocolo na tela de consulta situação.
• verificar se os procedimentos foram aprovados, e no caso de rejeição de um procedimento visualizar o motivo da rejeição.
• o valor que será reembolso.
• Se aprovado, qual a data de pagamento
• visualizar se houve o pagamento.

1. Acesse o portal do Beneficiário.
2. Clique na opção de menu Reembolso.
3. Clique na opção de menu Consulta Situação.
4. Os filtros para localizar uma solicitação de reembolso são: Número do protocolo (solicitação), entre datas de abertura da solicitação e situação (Status) da solicitação.
5. Clique no botão da coluna Despesas para visualizar os procedimentos inclusos na solicitação, bem como o seu status de item confirmado ou rejeitado pela operadora.
6. Se houver a necessidade de reimpressão do relatório gerado na criação da solicitação de reembolso, clique no botão da coluna Imp .
7. Para excluir uma solicitação clique no campo Cancelar de acordo com a linha da solicitação, ou para excluir um item da solicitação clique no campo cancelar no item apresentado na parte de despesa do protocolo.
8. Sempre que uma solicitação ou um item da solicitação for rejeitado, clicando no botão Observação onde aparece o número do protocolo ou no item, será possível visualizar o motivo da rejeição.

Observação: 

Toda vez que houver a necessidade de visualizar um relatório de uma solicitação diferente, antes de abrir o novo relatório, feche a janela em que foi aberta o relatório anterior.

(P) - Visualizando receitas cadastradas (Portal)

1. Acesse o portal do Beneficiário.
2. Clique na opção de menu Reembolso.
3. Clique na opção Receitas de medicamentos.
4. Selecione o beneficiário. Automaticamente todas as receitas válidas cadastradas para o beneficiário serão visualizadas na grid de receitas.
5. As informações disponíveis são:
   1. Código da receita - Código gerado automaticamente no momento do cadastro da receita pelo remote;
   2. Válida de - data inicial de validade da receita;
   3. Até - data final de validade da receita;
   4. Código do medicamento;
   5. Descrição do medicamento;
   6. Unidade de medida;
   7. Quantidade autorizada;
   8. Quantidade utilizada;
   9. Estado do registro do médico solicitante (se cadastrado);
   10. Número do registro do médico solicitante (se cadastrado);
   11. Nome do médico solicitante (se cadastrado);
   12. Botão Rastrear protocolos - Retorna informações de todos os protocolos que utilizaram o item
   13. Ao clicar no botão Rastrear protocolos, a tela abaixo será exibida com todos os protocolos de reembolso onde a receita consultada foi utilizada.

(Q) - Processo de Reembolso(Remote)

Após gerada a solicitação de reembolso pelo portal do beneficiário, será possível visualizar a guia criada na rotina protocolo de reembolso (PLSA001A).

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Atendimento /Protocolo de reembolso (PLSA001A).
2. Localize a guia e clique em Alterar.
   1. Os dados referentes ao beneficiário estão disponíveis no cabeçalho enquanto os dados da solicitação estão disponíveis no grid de eventos. Quando uma solicitação de reembolso é criada pelo portal, o status sempre estará como Solicitado(Portal).

   2. No grid o usuário poderá incluir novos procedimentos, alterar os dados referente ao procedimento e rejeitar o procedimento.

3. Para alterar de duplo clique no procedimento desejado ou aperte a tecla Enter com o procedimento
4. As mesmas informações preenchidas pelo beneficiário no portal ficarão disponíveis com a possibilidade de alteração.
5. Após as alterações clique no botão Confirmar.

   1. Os campos Estado(B1N_EST) e Cd Municipio(B1N_CODMUN) serão utilizados na valoração da rotina de autorização de reembolso (PLSA001), estes campos podem ser alterados em cada procedimento. Alterando os campos Uf Atend.(BOW_UFATE) e Mun. Atend. (BOW_MUNATE) do cabeçalho, os campos de estado e município dos procedimentos assumirão como padrão estes valores e não será possível altera-los enquanto estado e municípo estiverem preenchidos no cabeçalho.

6. Para rejeitar (glosar) um procedimento, posicione no mesmo e pressione a tecla F2 ou clique em Ações relacionadas\Glosar item.
7. Digite motivo da rejeição.
8. Para Excluir um item da receita, pressione a tecla Del.
9. Para vincular um medicamento de uma receita cadastrada com um evento do protocolo definido como medicamento de uso contínuo, clique na consulta padrão do campo Medicam (B1N_CODMED) e selecione um dos medicamentos cadastrados de acordo com a receita cadastrada.
10. Digite a quantidade utilizada no campo Receita (B1N_QTDMED).
11. Clique no botão Confirmar. O status do procedimento será alterado.

12. Após alterar o status para deferido e clicar no botão Confirmar, se não houve alteração do código de um ou mais procedimento do grid, a seguinte mensagem será visualizada. "Existem despesas informadas pelo beneficiário sem a mudança de código realizada, deseja continuar?".

13. Esta mensagem é para garantir que os procedimentos do grid estão de acordo com a documentação enviada pelo beneficiário, pois os procedimentos disponíveis no portal podem ser genéricos, onde posteriormente o usuário do sistema faz a alteração para o procedimento específico de acordo com as documentações.

    1. Clique em Sim para confirmar que as informações estão corretas.
    2. Clique em Não para corrigir as informações.

(R) - Gerando Autorização de Reembolso

Após a análise da documentação e do protocolo de reembolso, o usuário poderá gerar uma guia de autorização de reembolso a partir da guia de protocolo de reembolso.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Atendimento /Protocolo de reembolso (PLSA001A).

2. Clique em Ações relacionadas / Gerar Reemb. (PLSA001A).

3. O campo Num protocol (B44_PROTOC) da autorização de reembolso será automaticamente.
4. Duplo clique no grid de procedimento.
5. Selecione o código da tabela no campo Tab. Pd (B45_CODPAD).
6. Clique na consulta padrão do campo Proc. (B45_CODPRO).
7. Selecione a pasta Eventos Beneficiário.
8. Todos os procedimentos do protocolo serão visualizados no grid, Selecione um procedimento e clique em Confirmar.
9. Pressione a tecla TAB.
10. Pressione o botão F12 ou clique em ações relacionadas / Valorar.
11. Clique em Confirmar.
12. Repita o processo para os outros procedimentos.
13. Clique em no botão Confirmar da tela principal.

14. Grau de Participação

    1. Para valorar um evento levando em consideração o grau de participação, antes de valorar o evento no grid de itens da autorização de reembolso clique no folder Outros.
    2. Clique na consulta padrão do campo Grau (B45_GRAUPA), selecione o grau de participação configurado previamente e em seguida o procedimento poderá ser valorado.
    3. Verifique que o cálculo do reembolso levará em consideração apenas a composição do evento configurado com o grau de participação informado.

(S) - Reversão Reembolso

Esta rotina é responsável por permitir a alteração de reembolso que já foram pago. Para tanto, o sistema deverá copiar os dados de reembolso original e permitir que o operador consiga editar essas informações, ao gerar um novo protocolo de reembolso o sistema deverá alterar o status do reembolso original para "Reembolso Revertido".

1. No Plano de Saúde acesse Atualizações > Atendimento > Protocolo de Reembolso (PLSA001A).
2. O sistema apresentará a janela de protocolo de reembolso cadastrados.
3. Posicione o cursor em um protocolo de reembolso que já foi pago e que o título já tenha sido baixado e clique em Outras Ações/Reverter Reembolso. 
4. O sistema apresenta uma mensagem de confirmação da operação.
5. Ao confirmar, o sistema irá solicitar a senha do supervisor. 
   1. O sistema irá abrir a tela de cadastro de protocolos de reembolso com uma cópia do protocolo que será revertido.
6. Altere as informações necessárias e clique em Confirmar. 
7. O sistema irá alterar o protocolo original para o Status "Reembolso revertido" e irá gerar um novo protocolo com as alterações realizadas, o Status desse protocolo será "Em Análise". Além disso, o sistema irá gerar um título para compensar o título que havia sido gerado pelo protocolo original.

OBS: Caso tenha sido utilizada alguma receita de uso constante, o sistema irá realizar o ajuste para que a quantidade utilizada fique correta.

Veja como funciona na prática:

(T) - Autorizando mais de uma guia por vez

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Atendimento /Autorização (PLSA001).
2. Dê duplo clique nas guias que serão aprovadas ou clique na primeira coluna (checkBox) para selecionar todas as guias.
3. Selecionando pela primeira vez uma guia, a seguinte mensagem é visualizada na tela.
4. 
5. Após todas as selecionadas, Aprovação Reemb.
6. Digite a data da aprovação, data de vencimento do Título e clique no botão OK.

(U) - Cadastro de receitas

Se entre as despesas existir receitas com medicamentos de uso contínuo, o beneficiário deve incluir as informações do medicamento na solicitação e enviar a receita junto com os outros comprovantes de despesa.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Config. de Reembolso /Medicam. Uso Continuo (PLSCADREC).
2. Clique em Incluir.
3. Preencha os dados de acordo com a receita.

   1. Des. Receita (B4F_DESCRI) – Nome referência para a receita;

   2. Matr Benefic (B4F_MATRIC) – Matrícula do beneficiário da receita;

   3. Data de cad. (B4F_DTCAD) – Data do cadastro da receita;

   4. Codigo Tabel(B7D_CODPAD) : Código da tabela de medicamentos.

   5. Cod. Medicam.(B7D_CODMED): Código do medicamento.

   6. Unidade Cons(B7D_UNICON): Unidade de consumo.

   7. Qtd Autoriz.(B7D_QTDAUT): Quantidade autorizada.

   8. Qtd Utiliz.(B7D_QTDEXE): Quantidade utilizada.

   9. Data Ini. Val.(B7D_DTVINI): Data inicial de validade do item da receita.

   10. Data fim Val.(B7D_DTFVAL): Data final de validade do item da receita.

4. Clique em Confirmar.

Veja como funciona na prática:

(V) - Excluindo receitas cadastradas

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Config. de Reembolso / Medicam. Uso Continuo(PLSCADREC).
2. Selecione a receita e clique em Ações relacionadas / Excluir.

Veja como funciona na prática:

03. TELA PLSA001A

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA001A

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• BAI - Usuários
• BA3 - Famílias Usuários
• BBS- TIPO DOC. REEMB.
• BBZ - CADASTRO ORGANIZACIONAL  
• BR8 - Tabela Padrão              
• BOW - Protocolo de Reembolso
• B1N – Itens Protocolo Reembolso 
• B1K – Cal. Pag. Beneficiário
• B4F - CAB. CAD. RECEITAS            

• BBS - Tipo doc. Reemb

• BBZ - Cadastro organizacional

• B14 – Mot. Exc. Protoc. Reembolso 
• B4F - Cab. Cad. Receitas