Linha Datasul

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Esse artigo contém as regras utilizadas para a contestação individualizada de HM, CO e Filme do PTU XML.

Tópicos

  1. Entrada de movimentos
  2. Exportação do PTU XML A500 e PTU XML A550
  3. Novas classes de erro quando valor 100% contestado
  4. Contestação quando classes de erro 34 e 207/208 ocorrem concomitantemente

Contextualização

Os tópicos abaixo detalham as implementações realizadas no produto TOTVS Saúde Planos Linha Datasul para adequação do processo conforme o boletim abaixo emitido pela Unimed do Brasil em 19/02/2021:

Entrada de movimentos

Ao importar um A500 XML o sistema grava no movimento de forma individualizada os valores cobrados no PTU ref. a honorário, operacional e filme.

Anteriormente, havendo diferença para maior entre o valor total reconhecido e o valor cobrado, o sistema gerava uma glosa 34 com a diferença, reconhecendo sempre o menor valor entre o total cobrado e o total valorizado.

Com a nova regra, a apuração passa a ser feita da seguinte forma:

  • Deve-se apurar se o valor total cobrado de HM + CO fecha com o valor calculado pelo sistema para Honorário + Operacional.
    • A menor soma entre HM + CO entre o cobrado e o valorizado irá compor o valor reconhecido juntamente com o filme.
  • Deve-se apurar se o valor cobrado em Filme fecha com o valor calculado pelo sistema em Filme.
    • O menor valor entre o cobrado e o valorizado em filme irá compor o valor reconhecido juntamente com a soma de HM + CO apurada anteriormente.

Dessa forma, o valor reconhecido será a soma de:

  • Menor valor entre o cobrado e o valorizado para a soma de HM + CO.
  • Menor valor entre o cobrado e o valorizado para filme.

Para taxas administrativas, vale exatamente a mesma regra. O valor reconhecido será apurado separando HM + CO de Filme.

A sequência do processo não sofreu alterações, gerando glosa 34 caso o valor cobrado do movimento seja maior que o valor principal + valor auxiliar e havendo glosa 153 caso o valor reconhecido em taxas seja maior que o valor cobrado.

As alterações são referentes à forma de apurar o valor reconhecido, onde era o menor valor entre a soma dos valores de HM, CO e Filme do movimento e soma de HM, CO e Filme cobrados no arquivo, a partir de agora passa a ser a menor soma de HM + CO entre o cobrado e o valorizado, somado com o menor valor de filme entre o cobrado e o valorizado.


Exemplos:

  1. No exemplo abaixo, não cabe glosa pois apesar da executora ter cobrado um valor de CO maior que o da tabela, a soma de HM + CO cobrada é igual à soma de HM + CO da tabela e o valor de filme cobrado é igual ao valor de filme da tabela.

    Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 60,00.

  2. No exemplo abaixo, cabe uma glosa de R$1,00 a ser dividida entre HM e CO pois, apesar de o valor total cobrado ser igual ao valor total da tabela, a executora não realizou cobrança de filme, portanto, está apta a receber apenas HM + CO. Dessa forma, o valor principal/auxiliar será 59,00
  3. No exemplo abaixo, cabe uma glosa de R$ 4,00 em Filme, pois o valor de filme foi cobrado acima da tabela.
    HM e CO não cabe glosa pois a soma de HM + CO cobrados fecha com a soma de HM + CO da tabela.
    A executora está apta a receber os R$55,00 cobrados em HM + CO pois não ultrapassaram o valor da tabela e também está apta a receber R$1,00 dos R$5,00 cobrados em filme pois a tabela limita a R$ 1,00.

Exportação do PTU XML A500 e PTU XML A550

PTU XML A500

Ao exportar um A500 XML, os valores de HM, CO e Filme, bem como as taxas, serão sempre exportados separadamente pois de acordo com as novas regras da CNI, a contestação não deve mais ser feita sobre o valor total do movimento mas sim sobre os valores individualizados de HM+CO e Filme.

Em outras palavras, a executora que cobrar o valor do movimento todo em HM + CO, incorporando o valor do filme, perde o direito a receber o filme. Da mesma forma, o valor de HM e/ou CO cobrado em filme é passível de glosa pela Unimed origem do beneficiário.

Caso o cliente deseje realizar auditoria nos movimentos da sua área de ação e alterar os valores calculados pelo sistema antes de enviar a cobrança, deverá separar em movimentos distintos, utilizando a DH, os valores de HM+CO e Filme pois, caso contrário, ao fazer uma glosa de valor em um movimento que tenha HM, CO e Filme, não será possível informar se o valor glosado corresponde à parte de HM+CO ou à parte de Filme.


PTU XML A550

A exportação do A550 fará o rateio do valor reconhecido entre HM, CO e Filme na proporção em que eles foram valorizados.

O valor reconhecido total deverá sempre corresponder ao valor pago, porém, será rateado entre os campos vl_ServCobrado, vl_CO_Cobrado e vl_FilmeCobrado do XML na proporção em que foram cobrados pela Unimed executora no PTU A500 que deu origem à cobrança. Ocorre dessa forma pois a executante tem liberdade para distribuir os valores de HM e CO da forma como bem entender, mesmo que um deles ultrapasse o valor da tabela, contanto que a soma de ambos não ultrapasse o valor de tabela dos dois somados.

Valores de taxa de HM, CO e Filme seguirão a mesma regra. O total reconhecido em taxas será rateado entre os valores de taxa cobrados em HM, CO e Filme na proporção em que foram cobrados.


Exemplos:

  1. No exemplo abaixo, a executora cobrou corretamente o filme mas cobrou R$ 1,00 a mais na soma de HM+CO. Essa glosa de R$ 1,00 será rateada entre HM e CO na proporção em que foram cobrados, resultando no valor reconhecido abaixo:

Novas classes de erro quando valor 100% contestado

Foram criadas duas novas classes de erro com as seguintes descrições:

  • 207 - "Procedimento valorizado integralmente em Filme e cobrado integralmente em HM/UCO".
  • 208 - "Procedimento valorizado integralmente em HM/UCO e cobrado integralmente em Filme".

O mais comum é o ROL conter procedimentos que contenham HM/UCO e não contenham filme. Embora atualmente não hajam procedimentos no ROL da Unimed cuja valorização seja inteiramente em Filme, o sistema permite essa função e foram tratadas ambas as situações.

Na importação da A500 XML, após aplicar as regras explicadas no tópico acima, caso o movimento resulte em valor reconhecido zero, então será glosado com a glosa correspondente de acordo com a situação:

  • Quando o valor cobrado estiver inteiramente em HM/UCO e o sistema tiver valorizado apenas filme, será glosado com a classe de erro 207.
  • Quando o valor cobrado estiver inteiramente em Filme e o sistema tiver valorizado apenas HM/UCO, será glosado com a classe de erro 208.

Em ambos os casos, não serão alterados o valor principal/auxiliar nem o valor glosado, pois nesse caso não irá gerar glosa 34.

Contestação quando classes de erro 34 e 207/208 ocorrem concomitantemente

Quando houver a cobrança de 100% do valor do procedimento em um campo para o qual o ROL não prevê valor e a cobrança também for a maior do que o total do procedimento no ROL, ocorrerá glosa 34 além da glosa 207/208.

Nesse caso, se o movimento for validado para pagar conforme contrato, então o PTU A550 de questionamento será exportado segundo a seguinte regra:

  • O valor total reconhecido (valor do sistema) será enviado no A550 dividido entre os campos onde a executora cobrou, na proporção em que foi cobrado.

    • Exemplo 1


      		HMCOFilmeTotalResultado
      ROL100,0050,000,00150,00
      Cobrança0,000,00170,00170,00O sistema gerará glosa 34 devido ao valor de 170,00 ser maior que os 150,00 do ROL e também glosa 207/208 em função da cobrança ter sido 100% efetuada em filme enquanto o ROL prevê apenas HM e CO

      Se mesmo assim a Unimed origem optar por validar o movimento para pagar conforme contrato, deverá gerar um questionamento (A550) onde serão reconhecidos os 150,00 valorizados pelo sistema, porém, esse valor deverá ser exportado divido entre os campos de valor (HM, CO e Filme) na mesma proporção em que foram cobrados. No caso, 100% em filme.
      Se a Unimed origem do beneficiário optou por validar as glosas e pagar, ela então deverá acatar o valor de filme que foi cobrado, podendo contestar apenas o valor mas não a distribuição.

    • Exemplo 2


      		HMCOFilmeTotalResultado
      ROL0,000,00100,00100,00
      Cobrança100,0050,000,00150,00Será gerada glosa 207/208 além da glosa 34 em função do valor
      Reconhecido66,6633,340,00100,00Se a Unimed origem optar por pagar conforme contrato, o A550 será exportado questionando os 50,00 a mais e reconhecendo os 100,00 do ROL, já que 66% do valor foi cobrado HM e 33% do valor foi cobrado em CO

Importante: Serão consideradas as mesmas regras para taxa quando ocorrer a glosa 153 juntamente com a 207/208. O comportamento é o mesmo, devendo reconhecer o valor das taxas conforme a valorização do GPS, porém, no a550 deve ser exportado na proporção em que foi cobrado (tx_AdmServico, tx_AdmFilme, tx_AdmCO).