CONTEÚDO
- Visão Geral
- Exemplo de utilização
- Tela PLSA505
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Tela PLSA505
- Principais Campos e Parâmetros
- Principais Campos e Parâmetros
- Tabelas utilizadas
01. VISÃO GERAL
Crítica é um processo interno do sistema que realiza a checagem das validações e regras de negócios estabelecidas pela operadora de saúde, no momento da prestação de serviços aos seus usuários ou durante a entrega de guias. Nesta rotina devem-se cadastrar os motivos de críticas, conforme padrão TISS, utilizados pelo sistema, os quais serão considerados como glosas automáticas, e que posteriormente serão analisadas pelo Digitação Contas Médicas. Além disso, os motivos de críticas serão utilizados para todos os processos de atendimentos. Ao cadastrar as críticas é possível classificá-las por tipo, nível, se passará por auditoria, se está ativa, se necessita de liberação especial, se permite forçar a autorização do procedimento por meio da digitação de uma senha, etc.
As críticas podem existir em dois níveis:
- No momento de uma autorização e/ou liberação para a realização de um procedimento:
O sistema checa algumas regras, como: se o usuário possui cobertura para o procedimento solicitado, se a carência já foi cumprida, se o usuário ou família estão bloqueados, dentre outros.
2. No momento da mudança de fase de uma guia médica:
Ocorre quando existe alguma não conformidade na guia em relação ao usuário/família, como por exemplo, uma guia que foi digitada e o usuário nela incluído não possuía carência mínima cumprida.
Importante:
As criticas em que o proprietário é a operadora podem ser ativas ou desativadas, já as criticas em que o proprietário é o sistema não podem ser desativadas.
Exemplos de criticas de sistema:
- Usuário bloqueado
- Família bloqueada
- Matricula do usuário invalida
Exemplos de criticas de operadora:
- Procedimento em carência para este usuário
- Sexo invalido para especialidade
02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO
- Acesse Atualizações/Cadastro Contas/Motivos Críticas
- Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
- Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa.
- Clique em Incluir.
- Preencha os campos conforme necessidade.
- Confira os dados e confirme.
Veja como funciona na prática:
03. TELA PLSA505
Outras Ações / Ações relacionadas
Ação | Descrição |
---|---|
Pesquisar | Filtro de pesquisa de acordo com o código ou descrição. |
Excluir | Exclusão do registro. |
Imprimir Browse | Impressão da listagem do Browse. |
04. TELA PLSA505
Principais Campos e Parâmetros
Campo | Descrição |
---|---|
Operadora | Indica o código da Instituição de Saúde, para a qual, serão válidas as informações abaixo cadastradas. |
Descrição | Indica a descrição referente ao código do Motivos Críticas |
Tipo | Tipo da critica |
Ativa? | Ativa/Desativa a execução da glosa completamente. |
Justif.Obr. | Define se deve justificar ou não a glosa. |
Analisar | Define se a glosa deve ser considerada no momento do atendimento, na digitação de contas ou ambas as opções. |
Para saber o conceito das críticas disponibilizadas, acesse: Críticas - Plano de Saúde
05. TABELAS UTILIZADAS
- BCT - Motivos de Glosas
- BVN - Validação das Criticas TISS