Motivos Críticas - PLSA505

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA505
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA505
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Crítica é um processo interno do sistema que realiza a checagem das validações e regras de negócios estabelecidas pela  operadora de saúde, no momento da prestação de serviços aos seus usuários ou durante a entrega de guias. Nesta rotina devem-se cadastrar os motivos de críticas, conforme padrão TISS, utilizados pelo sistema, os quais serão considerados como glosas automáticas, e que posteriormente serão analisadas pelo Digitação Contas Médicas. Além disso, os motivos de críticas serão utilizados para todos os processos de atendimentos. Ao cadastrar as críticas é possível classificá-las por tipo, nível, se passará por auditoria, se está ativa, se necessita de liberação especial, se permite forçar a autorização do procedimento por meio da digitação de uma senha, etc.

As críticas podem existir em dois níveis:

1.  No momento de uma autorização e/ou liberação para a realização de um procedimento: 

O sistema checa algumas regras, como: se o usuário possui cobertura para o procedimento solicitado, se a carência já foi cumprida, se o usuário ou família estão bloqueados, dentre outros.

      2. No momento da mudança de fase de uma guia médica: 

Ocorre quando existe alguma não conformidade na guia em relação ao usuário/família, como por exemplo, uma guia que foi digitada e o usuário nela incluído não possuía carência mínima cumprida.

Importante: 

As criticas em que o proprietário é a operadora podem ser ativas ou desativadas, já as criticas em que o proprietário é o sistema não podem ser desativadas.

Exemplos de criticas de sistema: 

• Usuário bloqueado
• Família bloqueada
• Matricula do usuário invalida

Exemplos de criticas de operadora: 

• Procedimento em carência para este usuário
• Sexo invalido para especialidade

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Acesse Atualizações/Cadastro Contas/Motivos Críticas
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

03. TELA PLSA505

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA505

Principais Campos e Parâmetros

Para saber o conceito das críticas disponibilizadas, acesse: Críticas - Plano de Saúde

05. TABELAS UTILIZADAS

• BCT - Motivos de Glosas
• BVN - Validação das Criticas TISS