01. Representação de Conceitos

Foram adicionadas novas tabelas de terminologias:

75 - Cobertura especial

76 - Regime de Atendimento

77 - Saúde Ocupacional

78 - Tipo de Pagamento

79 - Modelo de Remuneração entre Operadoras e Prestadores

80 - Formato do Documento

81 - Tipo do Documento

02. TISS 4.00.00

Novas Mensagens

Foram criados duas novas mensagens: Envio de Documentos e Recebimento de Documentos. Estas mensagens tem o objetivo de transmitir via mensagem TISS arquivos anexos às guias.

Motivo Negativa

Adicionado os campos Código e Descrição do motivo da negativa (tabela 38)

Mensagem:

- Autorização para realização de procedimentos – Autorização de serviços de odontologia

Cobertura Especial

Código da cobertura (tabela 75). Preenchimento nos casos atendimento ambulatorial em planos exclusivamente hospitalar, a gestantes ou no pré ou pós operatório.

Mensagens:

- Solicitação de autorização SP/SADT

- Lote de guias SP/SADT e Consulta

Regime de atendimento

Código do regime do atendimento (tabela 76)

Mensagens:

- Solicitação de autorização SP/SADT

- Lote de guias SP/SADT e Consulta

Saúde Ocupacional

Código do tipo de atendimento para saúde ocupacional (tabela 77) .

Mensagem:

- Lote de guias SP/SADT e Consulta.

Sequencial de Referência

Campo sequencial de referência que deve ser atribuído ao procedimento, que não deve se repetir dentro de uma mesma guia inclusive no Anexo de Outras Despesas.

Mensagem:

- Situação do protocolo - Situação do Protocolo de Anexo de OPME

Número do protocolo

Campo a ser preenchido se a operadora já atribuiu um número de protocolo a guia.

Mensagens:

- Solicitação de cancelamento de guia;

- Resposta a solicitação de cancelamento de guia.

Status do cancelamento do lote de guia

Adicionado campos de status de cancelamento do lote e da guia (tabela 46).

Mensagem:

- Resposta a solicitação de cancelamento de guia

Nome do beneficiário

Removido o campo de nome do beneficiário nas mensagens:

- Honorário Individual

- Prorrogação de Solicitação da Guia

- Anexo Odontologia

Nome Social

Adicionado nas mensagens que continuam com nome do beneficiário:

- Autorização Serviços

- Autorização OPME

- Autorização Radioterapia

- Resposta da solicitação de Serviços Odontológico

- Demonstrativo Pagamento Odontologia

CNS

Retirado o campo CNS nas seguintes mensagens:

- Autorização Radioterapia

- Autorização Quimioterapia

- Resposta da solicitação de Serviços Odontológico

- Guia de Tratamento Odontológico

Código Glosa

Trocado o campo “Motivo Negativa” para “Código Glosa” nas mensagens:

- Autorização de serviços > Status Solicitação

- Resposta da solicitação de Serviços Odontológico

Dados do Beneficiário Retorno

Novo bloco de Dados do Beneficiário Retorno, em substituição ao Bloco “Beneficiário Comunicação” na mensagem de Recibo de Comunicação:

Nome Contratado Executante

Removido o nome do contratado Executante nas mensagens:

- Honorário Individual

- Solicitação de SP/SADT

Nome Contratado Solicitante

Adicionado o nome do contratado solicitante nas mensagens:

- Prorrogação da Solicitação da guia

- Guia de SP/SADT (solicitação e lote de guias)

Template Biométrico

Removido campo Template Biométrico das mensagens:

- Resposta da solicitação de Serviços Odontológico;

- Guia de Tratamento Odontológico;

- Prorrogação da Solicitação da guia

Justificativa Protocolo/Guia/Item

Tamanho dos campos aumentado para 500 caracteres nas mensagens

- Recurso de Glosa;

- Recurso de Glosa Odontologia

Nome Prestador

Removido o campo da mensagem:

- Demonstrativo Pagamento Odontologia

Número Telefone

Removido campo na mensagem:

- Guia de Tratamento Odontológico (solicitação e cobrança)

Nome Titular

Removido campo na mensagem:

- Guia de Tratamento Odontológico (solicitação e cobrança)

Nome do Profissional Executante

Removido campo na mensagem:

- Guia de Tratamento Odontológico (solicitação e cobrança)

CNES

Campo alterado de obrigatório para condicionado na mensagem

- Solicitação SP/SADT

“Condicionado. Deve ser preenchido nos casos de solicitação de autorização pelo prestador executante.”

Profissional Executante

Alterado o condicional de envio dos campos referentes ao profissional executante das mensagens de Odontologia (Solicitação, Lote de Guias e Demonstrativo de Pagamento)

- Nome do profissional executante

- Número no CRO do profissional executante

- UF do conselho do profissional executante

“Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Código do Contratado Executante for pessoa jurídica.”

Data de Autorização

Alterada de obrigatório para condicionado o campo nas mensagens:

- Autorização para realização de procedimentos – Autorização para internação;

- Autorização para Internação (anexo de quimioterapia e de radioterapia);

- Autorização de serviços (anexo de quimioterapia e de radioterapia);

- Autorização de prorrogação;

- Autorização de prorrogação (anexo de quimioterapia e de radioterapia):

“Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.”

Tipo de Identificação

Alterado de obrigatório para condicionado o campo nas mensagens:

- Situação do status de autorização – Autorização de serviços;

- Autorização de prorrogação;

- Autorização de odontologia.

“Condicionado. Deve ser preenchido se o campo Identificador biométrico do beneficiário for informado.”

Unidade de Medida

Alterado de condicional para obrigatório o campo na mensagem:

- Lote de Guias – Guia de SP/SADT e Ouras despesas.

Valor Total de Procedimentos

Foi ajustado para condicional o campo na mensagem de Lote de Guias – Internação

“Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos cobrados.”

Sequencial de referência

Ajustado para Condicionado nas mensagens:

- Autorização para realização de procedimentos/Autorização de prorrogação;

- Envio de lote de guias para cobrança (SP/SADT);

- Recurso de glosa e Recebimento do Recurso de glosa;

- Demonstrativos de retorno para o prestador.

Número da guia no prestador

Alterado para condicionado nas mensagens:

- Recebimento do recurso de glosa;

- Resposta ao recurso de glosa.

“Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa da guia ou do procedimento ou item assistencial.”

Procedimento realizado

Alterada a condição de preenchimento dos campos na mensagem de Resposta ao recurso de glosa:

- Data de realização;

- Tabela de referência;

- Código do procedimento;

- Descrição do procedimento

 “Condicionado. Deve ser preenchido em caso de apresentação de recurso para a glosa do procedimento ou item assistencial.”

Quantidade

Aumentado o tamanho do campo de 3,4 para 5,4 nas mensagens:

- Anexo de Outras Despesas;

- Envio de lote de guias para cobrança - Guia de SP/SADT (outras despesas);

- Guia de Resumo de Internação (outras despesas).

- Recebimento de lote de guias de cobrança - Informações das guias médicas

Quantidade executada

Aumentado o tamanho do campo de 3,4 para 5,4 nas mensagens:

- Situação do protocolo - Informações das guias médicas;

- Demonstrativos de retorno para o prestador - Demonstrativo de Análise de Conta.

04. DEMAIS INFORMAÇÕES

05. ASSUNTOS RELACIONADOS