Visão geral do programa
Este programa tem por objetivo, parametrizar um limite de cobrança no valor da participação conforme quantidades informadas por plano, contrato prestador e movimento (procedimento/insumo). Esta parametrização é utilizada no faturamento de participação ou cálculo da participação. Utilizado nos programas dos módulos de Revisão de Contas Médicas (RC) e Atendimento ao Público (AT).
Outro objetivo deste programa, é parametrizar uma franquia de internação, pelos dias que o beneficiário esteve internado, cobrando um valor de participação que pode ser parametrizado por plano, contrato, dias de internação e faixa de valor (intervalo) gasto pelo beneficiário na sua internação. Esta parametrização é utilizada no faturamento da participação.
Franquia: valor previamente estabelecido, no qual a operadora de plano ou seguro não tem responsabilidade de cobertura, seja no reembolso ou no pagamento direto à rede credenciada/referenciada.
Principais programas que utilizam este cadastro:
Ações relacionadas:
Ação: | Descrição |
| Adicionar | Incluir um novo registro. |
| Exportar | Exportar os dados de um ou mais registros para uma planilha. |
| Pesquisar | Pesquisar por registros através de parâmetros. |
| Busca avançada | Pesquisar por registros através de filtros específicos. |
| Gerenciador de colunas | Marcar ou desmarcar as colunas conforme necessidade de exibição. |
| Carregar mais resultados | Permite expandir os resultados de busca, apresentando mais registros se possível. |
Pesquisas
É possível encontrar registros informando parâmetros na caixa de pesquisa. A pesquisa poderá ser realizada através do código do tipo de guia, código da modalidade, código do plano, código do tipo de plano, código da proposta, código da unidade do prestador, código do prestador, código do módulo, código do grupo de procedimento/tipo do insumo e pelo código do procedimento/insumo.
A busca avançada permite encontrar registros através de parâmetros específicos.
Principais campos:
Campo: | Descrição |
| Regra | Informar o tipo de regra dos registros que serão pesquisados. Possui as opções:
|
| Tipo da guia inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do tipo de guia. |
| Modalidade inicial/final | Informar o código inicial e/ou final da modalidade. |
| Plano inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do plano. |
| Tipo de plano inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do tipo de plano. |
| Proposta inicial/final | Informar o código inicial e/ou final da proposta. |
| Unidade inicial/final | Informar o código inicial e/ou final da unidade. |
| Prestador inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do prestador. |
| Módulo inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do módulo. |
| Tipo do movimento | Informar o tipo de movimento dos registros que serão pesquisados. Possui as opções:
|
| Grupo de procedimento ou Tipo de insumo inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do grupo de procedimento ou tipo de insumo. |
| Procedimento ou Insumo inicial/final | Informar o código inicial e/ou final do procedimento ou insumo. |
| Aplicar em | Informar o tipo de aplicação dos registros que serão pesquisados. Possui as opções:
|
| Data de validade inicial/final | Informar a data de validade inicial e/ou final. |
| Cancelar | Cancelar a busca por registros. |
| Aplicar filtros | Aplicar os filtros de busca e iniciar a pesquisa. |
Adicionar
Adicionar permite incluir novos registros no sistema. Para acessar a função Adicionar basta clicar no ícone destacado na imagem abaixo.
Tela de opções da função Adicionar:
Principais ações:
| Ação: | Descrição |
|---|---|
| Cancelar | Cancelar a inclusão do registro. |
| Salvar | Salvar as informações registradas. |
Editar
Editar permite alterar as informações do registro. Para acessar a função Editar basta clicar no ícone destacado na imagem abaixo.
Tela de opções da função Editar:
Principais ações:
Ação: | Descrição |
|---|---|
| Cancelar | Cancelar a edição do registro e manter as informações anteriores. |
| Salvar | Salvar as novas informações registradas. |
Detalhar
Detalhar permite visualizar, editar e remover informações do registro. Para acessar a função Detalhar basta clicar na opção destacada na imagem abaixo.
Tela de opções da função Detalhar:
Principais ações:
Ação: | Descrição |
|---|---|
| Voltar | Retornar para a tela inicial do programa. |
| Remover | Excluir o registro. |
| Editar | Editar informações do registro. |
Principais campos e parâmetros para Adicionar, Editar e Detalhar:
Campo: | Descrição |
Regra | Tipo de internação que será incluído o registro. Possui as opções:
|
Tipo da guia | Tipo de guia dos movimentos para os quais será aplicada esta regra de limite de participação. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os tipos de guias. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Tipos de Guias - hat.guideType. |
Modalidade | Código da modalidade do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todas as modalidades; os campos Plano, Tipo de plano e Proposta serão automaticamente também preenchidos com zero, valendo para todos os registros dessas estruturas. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Modalidade - hpr.modality. |
Plano | Código do plano do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os planos; os campos Tipo de plano e Proposta serão automaticamente também preenchidos com zero, valendo para todos os registros dessas estruturas. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Planos de Saúde - hpr.healthInsurance. |
Tipo de plano | Código do tipo do plano do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os tipos de planos; o campo Proposta será automaticamente também preenchido com zero, valendo para todas propostas. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Tipos Planos Saúde - PR0110C. |
Proposta | Código da proposta do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todas as propostas. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Contratos - hvp.contract. |
Unidade | Código da unidade (operadora) do prestador. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todas as unidades; o campo Prestador será automaticamente também preenchido com zero, valendo para todos os prestadores. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Cadastro Unidades - hcg.healthinsurancecompany. |
Prestador | Código do prestador. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os prestadores. O código deverá estar cadastrado na Manutenção de Prestadores - CG0210Y. |
Módulo | Código do módulo de cobertura do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os módulos. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Módulos de Cobertura - hpr.coverageModule. |
Tipo de movimento | Tipo de movimento da regra de limite de participação. Possui as opções:
|
Grupo de procedimento | Código do grupo do procedimento que será aplicado o limite de participação. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os grupos de procedimento; o campo Procedimento será automaticamente também preenchido com zero, valendo para todos os procedimentos. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Grupos Procedimentos - hpr.procedureGroup. |
Procedimento | Código do procedimento. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os procedimentos. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Procedimentos - hcg.procedure. |
| Tipo de insumo | Código do tipo de insumo que será aplicado o limite de participação. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os tipos de insumo; o campo Insumo será automaticamente também preenchido com zero, valendo para todos os insumos. O código deverá estar cadastrado na Manutenção Tipos Insumo - hpr.supplyType. |
| Insumo | Código do insumo. Se preenchido com zero ou marcada a opção "Todos", valerá para todos os insumos. O código deverá estar cadastrado na Manutenção de Insumos - hcg.medicalSupply. |
Aplicar em | Indica a aplicação do limite de participação. Possui as opções:
Caso não encontre parametrização para faturamento, será procurada a parametrização para todos os módulos (genérica). |
| Considerar a quantidade do movimento no cálculo do limite? | Selecionar se a quantidade do movimento deve ser considerada no cálculo do limite de participação. Desta forma quando ativo, o limite passa a ser cobrado sobre a quantidade do movimento. Este parâmetro somente estará habilitado quando selecionada a opção "Limite" e a regra for à nível de movimento (Procedimento/Insumo), onde o Grupo de Procedimento ou Tipo de Insumo esteja informado. Importante: Quando parametrizada regra de limite de participação à nível de movimento (Procedimento/Insumo), onde o Grupo de Procedimento ou Tipo de Insumo esteja informado, é considerado para o movimento diretamente o valor definido na regra, não efetuando o acúmulo de valores entre movimentos conforme realizado na aplicação das demais regras de limite. |
Data de validade | Data limite que esta parametrização estará válida para os cálculos do valor da participação. |
Valor limite | Valor limite que poderá ser cobrado no valor da participação. Caso exista registro nesta tabela e o valor da participação calculado (por programas que calculam valores de participação) seja maior que o valor limite informado aqui, será cobrado o valor limite deste campo. |
| Franquias | |
| Adicionar franquias | Permite incluir franquias ao registro. |
| Dias de internação inicial/final | Informar os dias de internação inicial e/ou final para aplicar a franquia de internação. Se o beneficiário se encontrar dentro destes dias, será aplicada a regra. O cálculo dos dias de internação é sobre a data de internação e a data da alta da internação. |
| Faixa de valor inicia/final | Informar a faixa de valores limites de participação calculada a qual será avaliada para aplicar a regra de franquia. Se o valor total da participação da internação estiver nesta faixa de valores, será aplicada a regra da franquia com os valores ou percentuais informados no campo Franquia ou Percentual da franquia. |
| Evento | Informar o código do evento. |
| Franquia | Informar o valor da franquia a ser sobreposto aos valores totais da participação dos movimentos de internação do beneficiário. Será aplicada uma proporção do valor da franquia em relação ao valor da participação de cada movimento, totalizando no valor total da franquia (valor deste campo). Caso o valor da franquia for diferente do valor total calculado da participação, este valor irá sobrepor aquele total. |
| Percentual da franquia | Caso o valor da franquia for igual ao valor total calculado da participação, será calculado o percentual sobre o valor total da participação de todos os movimentos de internação selecionados e rateados nos movimentos. |
| Atualização | Data da última atualização do registro; preenchido automaticamente pelo sistema. |
| Usuário | Usuário da última atualização do registro; preenchido automaticamente pelo sistema. |
Remover
Remover permite excluir o registro. Para acessar a função Remover basta clicar no ícone destacado na imagem abaixo.
Tela de opções da função Remover:
Principais ações:
Ação: | Descrição |
|---|---|
Cancelar | Cancelar a exclusão do registro. |
| Confirmar | Confirmar a exclusão do registro. |
Gerenciador de colunas
Possibilita selecionar quais colunas devem ser mostradas na tela.
Exportar
Permite gerar um arquivo em formato ".CSV" contendo dados dos registros pesquisados.
Principais ações:
Ação: | Descrição |
| Exportação de Dados | Permite selecionar quais colunas devem aparecer na planilha e organizar a ordem em que serão mostradas. |
| Cancelar | Cancelar a geração do arquivo de dados. |
| Exportar | Confirmar o download do arquivo de dados. |
Atualização em massa
Atualização em massa permite realizar operações de inclusão, edição e exclusão em grande volume. Documento de referência da ferramenta: Atualização em massa.
Para acessar essa função, basta clicar no ícone destacado na imagem abaixo.
Campos da função Atualização em massa específicos para este programa:
Principais campos e parâmetros:
Campo: | Descrição |
| Regra | Tipo de regra dos registros que devem ser exportados no arquivo. Possui as opções:
|
| Tipo da guia inicial/final | Intervalo dos códigos de tipo de guia dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Tipos de Guias - hat.guideType. |
| Modalidade inicial/final | Intervalo dos códigos de modalidade dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Modalidade - hpr.modality. |
| Plano inicial/final | Intervalo dos códigos de plano dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Planos de Saúde - hpr.healthInsurance. |
| Tipo de plano inicial/final | Intervalo dos códigos de tipo de plano dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Tipos Planos Saúde - PR0110C. |
| Proposta inicial/final | Intervalo dos códigos de proposta dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Contratos - hvp.contract. |
| Unidade inicial/final | Intervalo dos códigos de unidade dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Cadastro Unidades - hcg.healthinsurancecompany. |
| Prestador inicial/final | Intervalo dos códigos de prestador dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção de Prestadores - CG0210Y. |
| Módulo inicial/final | Intervalo dos códigos de módulo dos registros para exportação. Os códigos são cadastrados na Manutenção Módulos de Cobertura - hpr.coverageModule. |
| Tipo do movimento | Tipo do movimento dos registros que devem ser exportados no arquivo. Possui as opções:
|
| Grupo de procedimento ou Tipo de insumo inicial/final | Intervalo dos códigos de grupo de procedimento ou tipo de insumo dos registros para exportação. Os códigos de grupo de procedimento são cadastrados na Manutenção Grupos Procedimentos - hpr.procedureGroup. Os códigos de tipo de insumo são cadastrados na Manutenção Tipos Insumo - hpr.supplyType. |
| Procedimento ou Insumo inicial/final | Intervalo dos códigos de procedimento ou insumo dos registros para exportação. Os códigos de procedimento são cadastrados na Manutenção Procedimentos - hcg.procedure. Os códigos de insumo são cadastrados na Manutenção de Insumos - hcg.medicalSupply. |
| Aplicar em | Tipo de aplicação do limite de participação dos registros que devem ser exportados no arquivo. Possui as opções:
|
| Data de validade inicial/final | Intervalo de datas de validade dos registros que devem ser exportados no arquivo. |
Informações sobre as colunas a serem preenchidas no arquivo CSV
Campo: | Descrição |
| Acao (INCLUIR/ALTERAR/EXCLUIR) | Ação que irá ser executada, somente as opções INCLUIR, ALTERAR e EXCLUIR serão aceitas, caso esteja diferente a linha em questão será desconsiderada. |
| Regra | Tipo de regra dos registros que devem ser exportados no arquivo. Possui as opções:
|
| Tipo de guia | Tipo de guia dos movimentos para os quais será aplicada esta regra de limite de participação. Se preenchido com zero, valerá para todos os tipos de guias. |
| Modalidade | Código da modalidade do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero, valerá para todas as modalidades; os campos Plano, Tipo de plano e Proposta deverão também ser preenchidos com zero, valendo para todos os registros dessas estruturas. |
| Plano | Código do plano do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero, valerá para todos os planos; os campos Tipo de plano e Proposta deverão também ser preenchidos com zero, valendo para todos os registros dessas estruturas. |
| Tipo de plano | Código do tipo do plano do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero, valerá para todos os tipos de planos; o campo Proposta deverá também ser preenchido com zero, valendo para todas propostas. |
| Proposta | Código da proposta do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero, valerá para todas as propostas. |
| Unidade | Código da unidade (operadora) do prestador. Se preenchido com zero, valerá para todas as unidades; o campo Prestador deverá também ser preenchido com zero, valendo para todos os prestadores. |
| Prestador | Código do prestador. Se preenchido com zero, valerá para todos os prestadores. |
| Modulo | Código do módulo de cobertura do contrato do beneficiário. Se preenchido com zero, valerá para todos os módulos. |
| Tipo de movimento | Tipo de movimento da regra de limite de participação. Possui as opções:
|
| Grupo de procedimento/Tipo de insumo | Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Procedimento, informar o código do grupo do procedimento que será aplicado o limite de participação. Se preenchido com zero, valerá para todos os grupos de procedimento; o campo Procedimento deverá também ser preenchido com zero, valendo para todos os procedimentos. Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Insumo, informar o código do tipo de insumo que será aplicado o limite de participação. Se preenchido com zero, valerá para todos os tipos de insumo; o campo Insumo deverá também ser preenchido com zero, valendo para todos os insumos. Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Ambos, informar zero. |
| Procedimento/Insumo | Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Procedimento e o campo Grupo de procedimento/Tipo de insumo for diferente de zero, informar o código do procedimento. Se preenchido com zero, valerá para todos os procedimentos. Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Insumo e o campo Grupo de procedimento/Tipo de insumo for diferente de zero, informar o código do insumo. Se preenchido com zero, valerá para todos os insumos. Caso informado no campo Tipo de movimento a opção Ambos, informar zero. |
| Aplicar em | Indica a aplicação do limite de participação. Possui as opções:
|
| Data de validade | Data limite que esta parametrização estará válida para os cálculos do valor da participação. |
| Valor limite | Valor limite que poderá ser cobrado no valor da participação. |
| ID (nao alterar) | Identificador utilizado para as operações de ALTERAR e EXCLUIR caso esteja preenchido não altere, caso seja informado a opção INCLUIR, informar zero. |
| Considerar Qtd.Mov.Calc. Limite? | ??? |
| ID (nao alterar) | Identificador utilizado para as operações de ALTERAR e EXCLUIR caso esteja preenchido não altere, caso seja informado a opção INCLUIR, informar zero. |
| Campos obrigatórios caso a opção do campo "Aplicar em" seja "F" | |
|---|---|
| Dias de internacao inicial | Informar os dias de internação inicial para aplicar a franquia de internação. |
| Dias de internacao final | Informar os dias de internação final para aplicar a franquia de internação. |
| Faixa de valor inicial | Informar a faixa de valor inicial dos limites de participação calculada a qual será avaliada para aplicar a regra de franquia. |
| Faixa de valor final | Informar a faixa de valor final dos limites de participação calculada a qual será avaliada para aplicar a regra de franquia. |
| Evento | Informar o código do evento. |
| Franquia | Informar o valor da franquia a ser sobreposto aos valores totais da participação dos movimentos de internação do beneficiário. |
| Percentual da franquia | Informar o valor percentual da franquia. |
| ID (nao alterar) | Identificador utilizado para as operações de ALTERAR e EXCLUIR caso esteja preenchido não altere, caso seja informado a opção INCLUIR, informar zero. |
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