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- Visão Geral
- Exemplo de utilização
- Tela PLSA773
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Tela PLSA773
- Principais Campos e Parâmetros
- Principais Campos e Parâmetros
- Tabelas utilizadas
01. VISÃO GERAL
Ao realizar um atendimento, o sistema registra um protocolo de atendimento que pode ser disponibilizado ao beneficiário quando solicitado, através de meio impresso ou digital (envio de arquivo PDF por e-mail).
As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos a partir de agora deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 319, DE 5 DE MARÇO DE 2013
“Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciada ou não; e acrescenta parágrafo único ao art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.”
“Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”.
02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO
Pré-requisitos:
Para que este processo tenha sucesso é necessário que todos os parâmetros estejam corretamente configurados conforme este Boletim Técnico.
Na aplicação deste pacote, existem arquivos denominados Justificativa_Negativa.dot e Justificativa_Negativas.dot na qual estes devem ser inseridos no diretório do parâmetro MV_PLDIDOT. O arquivo Justificativa_Negativa.dot é apenas um modelo de Declaração e pode ser modificado de acordo com a necessidade.
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- Acesse Atualizações/Atendimento/ Protocolo de Negativas.
- Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
- Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa.
- Clique em Incluir.
- Preencha os campos conforme necessidade.
- Confira os dados e confirme.
Veja como funciona na prática:
Complemento RN 319 Considerar Reembolso na Rotina Protocolo de Negativas
A rotina Protocolo de Negativa (PLSA773) que atende a RN 319 tem como finalidade criar protocolos de negativa para Protocolos de Reembolso e Autorizações de Reembolso.
Texto da RN 319 - Justificativa de negativa de cobertura por escrito:
- No Plano de Saúde acesse Atualizações > Genérico > Protocolos Negativas (PLSA773).
- Clique em Alterar.
- Informe o nome do contato e depois clique na lupa do campo Número Guia (B00_NUMGUI) para selecionar a guia.
- Serão apresentadas os tipos de guia. Podendo-se filtrar por cada tipo separadamente.
- Serão apresentadas os tipos de guia. Podendo-se filtrar por cada tipo separadamente.
- Dê duplo clique na guia desejada.
- Após informar a guia, o sistema verificará se a guia possui críticas. Se não houver, será exibida um mensagem informativa e o cadastro não poderá continuar.
- Depois de validada a guia, será informado no campo "Tipo de Guia" (B00_ALIGUI) o tipo da guia selecionada.
- Preencha a Forma de contato (B00_TPENVI).
- Confira os dados e confirme.
- Será apresentada a tela com os dados do protocolo criados.
Veja como funciona na prática:
03. TELA PLSA773
Outras Ações / Ações relacionadas
| Ação | Descrição |
|---|---|
| Pesquisar | Filtro de pesquisa de acordo com a descrição ou código de lançamento. |
| Negativas Atend. | Gera a justificativa de negativa do protocolo. |
| Legendas | Indica o status do procedimento. |
| Imprimir Browse | Impressão da listagem do Browse. |
| Gera PDF | Indica se deseja gerar o relatório do protocolo em pdf. |
| Impressão/E-mail | Indica a impressão do registro. |
| Visualizar Guia | Faz a visualização da guia. |
04. TELA PLSA773
Principais Campos e Parâmetros
| Campo | Descrição |
|---|---|
| Contato | Contato da solicitação do protocolo. |
| Tipo Envio | Tipo de envio da Selecione o Tipo de Envio solicitado pelo contato. Caso for E-mail, o sistema enviará o mesmo para o solicitante no momento da confecção da justificativa. Caso contrário poderá ser impresso a justificativa. |
| Número Guia | Indica Insira o número da guia de atendimento.ou pesquise pelo nome ou matrícula do beneficiário. Caso a guia digitada não houve negativas, o sistema não irá validar o campo. |
| Tipo de Guia | Tipo de Guia (atendimento/reembolso). |
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| E- |
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| mail Dest | Ao inserir o número da guia, o sistema preenche automaticamente com o e-mail cadastrado na tabela de Vidas (BTS) quando houver. Poderá ser alterado pelo e-mail do solicitante quando necessário. Este campo é obrigatório o preenchimento apenas quando a opção do campo Tipo Envio for igual a E-mail. |
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05. TABELAS UTILIZADAS
- B00 - Protocolo de negativas
- BA1 – Cadastro de Usuários
- BTS – Cadastro de Vidas
- BEA - Complementos Movimentações
- BEL – Critica da Autorização
- BEG – Autorizações Eventos Críticos
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