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  • Criado por Usuário desconhecido (thiagom.mariano), última alteração em 06 fev, 2023


CONTEÚDO

  1. Visão Geral
  2. Exemplo de utilização
  3. Tela PLSA773
    1. Outras Ações / Ações relacionadas
  4. Tela PLSA773
    1. Principais Campos e Parâmetros
  5. Tabelas utilizadas


01. VISÃO GERAL

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos a partir de agora deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.


RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 319, DE 5 DE MARÇO DE 2013
“Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciada ou não; e acrescenta parágrafo único ao art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.”


“Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Pré-requisitos:

Para que este processo tenha sucesso é necessário que todos os parâmetros estejam corretamente configurados conforme este Boletim Técnico.

Na aplicação deste pacote, existem arquivos denominados Justificativa_Negativa.dot e Justificativa_Negativas.dot na qual estes devem ser inseridos no diretório do parâmetro MV_PLDIDOT. O arquivo Justificativa_Negativa.dot é apenas um modelo de Declaração e pode ser modificado de acordo com a necessidade.

  1. Acesse Atualizações/Atendimento/ Protocolo de Negativas.
  2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
  3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
  4. Clique em Incluir.
  5. Preencha os campos conforme necessidade.
  6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

Complemento RN 319 Considerar Reembolso na Rotina Protocolo de Negativas

A rotina Protocolo de Negativa (PLSA773) que atende a RN 319 tem como finalidade criar protocolos de negativa para Protocolos de Reembolso e Autorizações de Reembolso.

Texto da RN 319 - Justificativa de negativa de cobertura por escrito:

 http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/2051-justificativa-de-negativa-de-cobertura-por-escrito?highlight=WyJybiIsMzE5LCJybiAzMTkiXQ==

  1. No Plano de Saúde acesse Atualizações > Genérico > Protocolos Negativas (PLSA773).
  2. Clique em Alterar.
  3. Informe o nome do contato e depois clique na lupa do campo Número Guia (B00_NUMGUI) para selecionar a guia.
    1. Serão apresentadas os tipos de guia. Podendo-se filtrar por cada tipo separadamente.
  4. Dê duplo clique na guia desejada.
    1. Após informar a guia, o sistema verificará se a guia possui críticas. Se não houver, será exibida um mensagem informativa e o cadastro não poderá continuar.
    2. Depois de validada a guia, será informado no campo "Tipo de Guia" (B00_ALIGUI) o tipo da guia selecionada.
  5. Preencha a Forma de contato (B00_TPENVI).
  6. Confira os dados e confirme.
  7. Será apresentada a tela com os dados do protocolo criados.

Veja como funciona na prática:

03. TELA PLSA773

Outras Ações / Ações relacionadas

AçãoDescrição
PesquisarFiltro de pesquisa de acordo com a descrição ou código de lançamento.
Negativas Atend.Gera a justificativa de negativa do protocolo. 
LegendasIndica o status do procedimento.
Imprimir BrowseImpressão da listagem do Browse.
Gera PDFIndica se deseja gerar o relatório do protocolo em pdf.
Impressão/E-mailIndica a impressão do registro.
Visualizar GuiaFaz a visualização da guia.

04. TELA PLSA773

Principais Campos e Parâmetros

CampoDescrição
Contato

Contato da solicitação do protocolo.

Tipo Envio

Selecione o Tipo de Envio solicitado pelo contato. Caso for E-mail, o sistema enviará o mesmo para o solicitante no momento da confecção da justificativa. Caso contrário poderá ser impresso a justificativa.

Número Guia

Insira o número da guia ou pesquise pelo nome ou matrícula do beneficiário. Caso a guia digitada não houve negativas, o sistema não irá validar o campo. 

Tipo de Guia

Tipo de Guia (atendimento/reembolso).

E-mail Dest

Ao inserir o número da guia, o sistema preenche automaticamente com o e-mail cadastrado na tabela de Vidas (BTS) quando houver. Poderá ser alterado pelo e-mail do solicitante quando necessário. Este campo é obrigatório o preenchimento apenas quando a opção do campo Tipo Envio for igual a E-mail.

05. TABELAS UTILIZADAS

  • B00 - Protocolo de negativas   
  • BA1 – Cadastro de Usuários
  • BTS – Cadastro de Vidas
  • BEA - Complementos Movimentações
  • BEL – Critica da Autorização
  • BEG – Autorizações Eventos Críticos