Limite Participação Franquia - FP0210O

Visão Geral do Programa

Este programa tem por objetivo parametrizar um limite de cobrança no valor da participação conforme quantidades informadas por plano, contrato prestador e movimento (procedimento/insumo) utilizado no faturamento de participação ou cálculo da participação. Utilizado nos programas dos módulos de revisão de contas médicas (RC) e atendimento ao público (AT).

Este programa, também, tem por objetivo parametrizar uma franquia de internação, pelos dias que o beneficiário esteve internado, cobrando um valor de participação que pode ser parametrizado por plano, contrato, dias de internação e faixa de valor (intervalo) gasto pelo beneficiário na sua internação. Esta parametrização é utilizada no faturamento da participação.

Principais programas que utilizam este cadastro:

Franquia: valor previamente estabelecido no qual a operadora de plano ou seguro não tem responsabilidade de cobertura, seja no reembolso, seja no pagamento direto à rede credenciada/ referenciada.

CADASTRANDO LIMITE:

Objetivo da tela:

Parametrizar um limite de valor de participação para cobrança do beneficiário.

Outras Ações/Ações Relacionadas:

Ação:	Descrição:
Consulta	Consulta dados do registro.
Inclui	Cria dados no registro.
Modifica	Altera dados no registro.
Elimina	Elimina o registro.
Relatório	Possibilita a impressão dos dados dos registros.
Lista	Lista dados dos registros.
Saída	Sai da funcionalidade.
F6 - Geração	Gera os dados de LIMITE automaticamente a partir de uma seleção de dados.

Principais Campos e Parâmetros:

Campo:	Descrição
Regra	Informar se a regra é LIMITE de valor de participação ou FRANQUIA de internação que será incluído o registro. Neste caso informar LIMITE.
Tipo Guia e descrição	Informar quais os tipos de guias dos movimentos que serão aplicados esta regra de limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Tipos Guias Atendimento (AT0110A). A descrição é buscada no cadastro de Tipos de guias. Caso informado zeros valerá para TODOS os tipos de guias.
Modalidade e descrição	Informar o código da modalidade do contrato do beneficiário que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Modalidades (PR0110A). A descrição é buscada no cadastro de modalidades. Caso informado zeros valerá para TODAS as modalidades dos planos.
Plano e descrição	Informar o código do plano do contrato do beneficiário que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Planos de Saúde (PR0110B). A descrição é buscada no cadastro de planos. Caso informado zeros valerá para TODOS os planos.
Tipo Plano e descrição	Informar o código do tipo do plano do contrato do beneficiário que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Tipos Planos Saúde (PR0110C). A descrição é buscada no cadastro de tipos de planos. Caso informado zeros valerá para TODOS os tipos de planos.
Proposta	Informar o número da proposta do contrato do beneficiário que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Contratos. Caso informado zeros valerá para TODAS as propostas.
Unidade e descrição	Informar o código da unidade (operadora) do prestador que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Cadastro Unidades (PR1410B). A descrição é buscada no cadastro de Unidades. Caso informado zeros valerá para TODAS as unidades.
Prestador e nome	Informar o código do prestador que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Prestadores (CG0210Y). O nome é buscado no cadastro de prestadores. Caso informado zeros valerá para TODOS os prestadores.
Modulo e descrição	Informar o código do módulo de cobertura do contrato do beneficiário que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Módulos de Cobertura (PR0110D). A descrição é buscada no cadastro de módulos de cobertura. Caso informado zeros valerá para TODOS os módulos de cobertura.
Tipo Movto	Informar se a regra de limite de participação será sobre Procedimentos, Insumos ou Ambos. Quando selecionado Ambos não é necessário preencher Grupo Proc./Tipo de insumo e Procedimento/Insumo essa opção seleciona todos os movimentos.
Grupo Proc./Tipo Insumo e descrição	Para PROCEDIMENTO: Informar o código do grupo do procedimento que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Grupos Procedimentos (PR0110Z). A descrição é buscada no cadastro de grupos de procedimentos. Caso informado zeros valerá para TODOS os grupos de procedimentos. Para INSUMO: Informar o código do tipo do insumo que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Tipos Insumo (RC0110A). A descrição é buscada no cadastro de tipo do insumo. Caso informado zeros valerá para TODOS os tipos de insumos.
Procedimento/Insumo e descrição	Para PROCEDIMENTO: Informar o código do procedimento que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Procedimentos (PR0110H). A descrição é buscada no cadastro de procedimentos. Caso informado zeros valerá para TODOS os procedimentos. Para INSUMO: Informar o código do insumo que será aplicado o limite de participação. Deve estar cadastrado na Manutenção Insumos (RC0110C). A descrição é buscada no cadastro de insumos. Caso informado zeros valerá para TODOS os insumos.
Aplicar em	Informar se o limite de participação será sobre Todos os Módulos ou Somente Faturamento. TODOS OS MÓDULOS: nos módulos de RC e AT irá procurar a parametrização para todos os módulos para aplicar. SOMENTE FATURAMENTO: procura a parametrização para aplicar no faturamento de planos de saúde. Caso não encontre parametrização para FATURAMENTO será procurada a parametrização para todos Os módulos (genérica).
Dt. Validade	Informar a data limite que esta parametrização estará válida para os cálculos do valor da participação.
Valor Limite	Informar o valor limite que poderá ser cobrado no valor da participação. Caso exista registro nesta tabela e o valor da participação calculado pelos programas que calculam valores de participação seja maior que o valor limite informado aqui, será cobrado o valor limite deste campo.
Usuário	Usuário de atualização do registro.
Dt. Atualização	Data de atualização do registro.

CADASTRANDO FRANQUIA:

Objetivo da tela:

Parametrizar um valor de franquia de internação para cobrança do beneficiário conforme uma franquia determinada.

Outras Ações/Ações Relacionadas:

Ação:	Descrição:
Consulta	Consulta dados do registro.
Inclui	Cria dados no registro.
Modifica	Altera dados no registro.
Elimina	Elimina o registro.
Relatório	Possibilita a impressão dos dados dos registros.
Lista	Lista dados dos registros.
F6- Geração	Gera os dados de FRANQUIA de internação automaticamente a partir de uma seleção de dados.

Principais Campos e Parâmetros:

Campo:		Descrição
Regra		Informar se a regra é LIMITE de valor de participação ou FRANQUIA de internação que será incluído o registro. Neste caso informar FRANQUIA.
Tipo Guia e descrição		Informar quais os tipos de guias dos movimentos que serão aplicadas esta regra de franquia de internação. Deve estar cadastrado na Manutenção Tipos Guias Atendimento (AT0110A). A descrição é buscada no cadastro de Tipos de guias. Caso informado zeros valerá para TODOS os tipos de guias.
Modalidade e descrição		Informar o código da modalidade do contrato do beneficiário que será aplicada a franquia de internação. Deve estar cadastrado na Manutenção Modalidades (PR0110A). A descrição é buscada no cadastro de modalidades. Caso informado zeros valerá para TODAS as modalidades dos planos.
Plano e descrição		Informar o código do plano do contrato do beneficiário que será aplicada a franquia de internação. Deve estar cadastrado na Manutenção Planos de Saúde (PR0110B). A descrição é buscada no cadastro de planos. Caso informado zeros valerá para TODOS os planos.
Tipo Plano e descrição		Informar o código do tipo do plano do contrato do beneficiário que será aplicada a franquia de internação. Deve estar cadastrado na Manutenção Tipos Planos Saúde (PR0110C). A descrição é buscada no cadastro de tipos de planos. Caso informado zeros valerá para TODOS os tipos de planos.
Proposta		Informar o número da proposta do contrato do beneficiário que será aplicada a franquia de internação. Deve estar cadastrado na Manutenção Contratos. Caso informado zeros valerá para TODAS as propostas.

Objetivo da tela:

Parametrizar uma franquia de internação de valor para cobrança do beneficiário conforme uma franquia determinada.

Outras Ações/Ações Relacionadas:

Ação:	Descrição:
Incluir	Cria dados no registro.
Alterar	Altera dados no registro. É possível alterar apenas o evento e o valor da franquia.
Excluir	Elimina o registro.
Gravar	Possibilita a impressão dos dados dos registros.
Sair	Sai do browser sem gravar as alterações ou inclusões ou exclusões e volta para a tela principal.
Enter - Marca/Desmarca	Para marcar os registros que serão excluídos.
F4 - Sair	Sai da função e volta para a tela principal.

Principais Campos e Parâmetros:

Campo:	Descrição
Aplicar em		Informar se a franquia de internação será sobre Todos os Módulos ou Somente Faturamento. TODOS OS MODULOS: nos módulos de RC e AT irá procurar a parametrização para todos os módulos para aplicar a regra. SOMENTE FATURAMENTO: procura a parametrização para aplicar no faturamento de planos de saúde. Caso não encontre parametrização para FATURAMENTO irá utilizar a parametrização para todos Os módulos (genérica).
Dt. Validade		Informar a data limite que esta parametrização estará válida para os cálculos do valor da participação, comparada com a data da emissão da nota de serviços.
Valor Limite		Não utilizado para a franquia de internação pois será parametrizado por intervalo de dias de internação.
Usuario		Usuário de atualização do registro.
Dt. Atualizacao		Data de atualização do registro.
Dias internação inicial e final		Informar os dias de internação inicial e final para aplicar a franquia de internação. Se o beneficiário se encontrar dentro destes dias será aplicada a regra. O cálculo dos dias de internação é sobre a data de internação e a data da alta da internação.
Faixa de valor inicial e final		Informar a faixa de valores limites de participação calculada a qual será avaliada para aplicar a regra de franquia, ou seja, se o valor total da participação da internação estiver nesta faixa de valores será aplicada a regra da franquia com os valores ou percentuais informados no campo FRANQUIA ou PERCENTUAL FRANQUIA.
Evento e descrição		Campo não utilizado pelo sistema.
Franquia		Caso o valor da franquia for diferente do valor total calculado da participação, este valor irá sobrepor àquele total. Informar o valor da franquia a ser sobreposto aos valores totais da participação dos movimentos de internação do beneficiário. Será aplicada uma proporção do valor da franquia em relação ao valor da participação de cada movimento, totalizando no valor total da franquia (valor deste campo).
Percentual Franquia		Caso o valor da franquia for igual ao valor total calculado da participação, será calculado o percentual sobre o valor total da participação de todos os movimentos de internação selecionados e rateados nos movimentos.
Função F6 - Geração para LIMITE		Informando os dados da seleção inicial e final serão lidas as estruturas de registros conforme estas informações e gerados automaticamente registros conforme o limite e valor parametrizado.
Função F6-Geração para FRANQUIA		Informando os dados da seleção inicial e final serão lidas as estruturas de registros conforme estas informações e gerados automaticamente registros conforme a franquia e valor parametrizados: