Ressarcimento SUS

ÍNDICE

1. Visão Geral
2. Descrição
3. Configuração
   1. Configuração de Parâmetros
   2. Configuração de Menus
4. Utilização da Rotina
5. Tabelas Utilizadas

01. VISÃO GERAL

As rotinas de "Ressarcimento ao SUS" tem como objetivo importar os atendimentos efetuados pelo SUS aos beneficiários do plano de saúde para controle e ressarcimento para contas médicas destes atendimentos.

02. DESCRIÇÃO

Implementadas as rotinas de Importação de atendimentos SUS (PLSA553) para importação dos atendimentos efetuados pelo SUS aos beneficiários do Plano de saúde e Transferência Processamento de Contas (PLSA552) para controle de ressarcimento e transferência para Contas Médicas destes atendimentos.

Para complementar as funcionalidades deste processo, foram implementadas outras duas rotinas como Importação de Procedimento SUS (PLSA554) que facilita a importação dos códigos e procedimentos estabelecidos pelo SUS e da rotina Relações de Ressarcimento SUS (PLSR552) que emitirá relatórios de controle sobre os atendimentos importados.

Ressarcimento ao SUS é quando as operadoras de planos privados de assistência à saúde restituem as despesas no atendimento pelo SUS aos seus beneficiários, desde que os serviços prestados sejam cobertos pelo contrato do plano de saúde, conforme disposto no artigo 32, da Lei nº 9.656, de 1998.

Denomina-se atendimento a ser ressarcido pela operadora de plano privado de assistência à saúde – OPS, a utilização de serviços de atendimento à saúde por beneficiário em prestador público ou privado, conveniado ou contratado, integrante do SUS, desde que cobertos pelo plano privado de assistência à saúde ao qual está vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da OPS.

03. CONFIGURAÇÃO

CONFIGURAÇÃO DE PARÂMETROS

No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Crie o(s) parâmetro(s) a seguir:

CONFIGURAÇÃO DE MENUS

No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastro/Menu (CFGX013). Informe a nova opção de menu do SIGAPLS, conforme instruções a seguir:

04. UTILIZAÇÃO DAS ROTINAS

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Procedimento/Tipo de Tabela (PLSA950).

2. Crie um novo Tipo de tabela Padrão para corresponder ao Ressarcimento SUS, com apenas 1 nível contendo 10 dígitos e sem dígito verificador.

3. Acesse Atualizações/Procedimento/Tabela de honorários (PLSA390).

4. Crie uma nova Tabela de honorários referenciando a Tabela referente ao SUS que foi criado.

5. Acesse Atualizações/Rede de atendimento/RDA - Cadastro (PLSA360).

6. Crie uma nova RDA para relacionar ao SUS para onde as guias e os pagamento deverão ser geradas no Contas Médicas.

7. Através da execução da rotina de Importar os procedimentos do SUS é possível alimentar as tabelas BA8-BR8-BD4. Deverá preparar um arquivo CSV contendo os códigos e as descrições dos procedimentos do SUS (TUNEP). Para obter estes dados, acesse o site da ANS e procure por Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP.

8. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Miscelânea / Ressarcimento SUS / Importação de Procedimento SUS (PLSA554) para importar os dados.

9. Clique em Parâmetros e selecione o arquivo CSV que deverá estar dentro da raiz do sistema. Após selecionar clique em OK para carregar os procedimentos. É importante que o arquivo contenha duas colunas sendo a primeira o Código do procedimento e a segunda coluna a descrição do procedimento.

10. Acesse Atualizações/Procedimento/ De/Para Tabelas (PLSA043).

11. Processe a rotina De/Para dos procedimentos relacionados ao SUS para os procedimentos já cadastrados no Protheus. Nesta rotina o sistema atualizará a tabela BW0. Nos campos BW0_CODPD1 e BW0_CODPR1 inclua os procedimentos relacionados ao SUS e nos campos BW0_CODPD2 e BW0_CODPR2 inclua os procedimentos relacionados ao sistema. Ao executar o importador do arquivo XML com os atendimentos efetuados pelo SUS e seus valores o sistema irá gerar as tabelas temporárias de Contas Médicas.

12. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Miscelânea / Ressarcimento SUS / Importação de atendimentos SUS (PLSA553).

13. Clique em Parâmetros e selecione o arquivo XML que deverá estar dentro da raiz do sistema. Após selecionar clique em OK para carregar os atendimentos.

14. Poderá haver críticas na importação. Estas críticas podem ser: "O sistema não encontrou o beneficiário importado do arquivo XML na base local pelo código CCO" ou "O sistema não encontrou o código DE/Para do procedimento importado do arquivo XML na base local". Posteriormente, na rotina Transferência Processamento de Contas (PLSA552) pode-se eliminar estas pendências de forma simples utilizando a opção Analisar Incompletos.

15. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Miscelânea / Ressarcimento SUS / Relações de Ressarcimento SUS (PLSA552). Nessa rotina é possível visualizar todos os processos que fazem parte do lote importado do XML e selecionar individualmente ou em Lote (Transferência em Lote - Ações Relacionadas) para transferi-los para as Contas Médicas.

16. Selecione um Identificador ANS que corresponde ao ID do arquivo XML importado e clique em Selecionar. Os registros em amarelo indicam que existem pendências de cadastro para serem solucionados antes da transferência dos atendimentos para a rotina de Contas Médicas. Estas pendências (críticas) estão relacionadas no item 14 deste documento.

17. Para solucionar estas pendências, clique em Analisar Incompletos (Ações Relacionadas) para visualizar as tarefas que deverão ser solucionadas. Após a análise, deve ser corrigido ou o cadastro do Beneficiário ou incluso o De/Para de procedimentos descritos no item 10 deste documento.

18. Para o status ficar Autorizado (Vermelho), clique novamente em Analisar Incompletos (Ações Relacionadas). Neste momento o atendimento está apto a ser transferido para as Contas Médicas. Quando não houver críticas na Importação dos atendimentos ou quando forem solucionadas as críticas, o registro ficará com status de Autorizado (Vermelho) e estará apto a ser transferido para as Contas Médicas.

19. Após a transferência para as Contas Médicas, o status do atendimento ficará Transferido (Verde).

20. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Proc Contas/ Digitação de Contas (PLSA498). A partir desse momento o sistema executará as validações padrões já existentes na Mudança de fase, Analisar Glosas e reconsiderar quando necessário. Importante que antes da Mudança de fase, seja revisado todos os campos obrigatórios não preenchidos automaticamente pela rotina de Relações de Ressarcimento SUS (PLSA552) pelo fato de não existirem todas as informações necessárias no arquivo XML enviadas pelo SUS.

21. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Miscelânea / Ressarcimento SUS/ Relações de Ressarcimento SUS (PLSR552). Esta rotina emitirá relatórios de controle sobre os atendimentos importados. Abaixo seguem os parâmetros da rotina:

• Ident ANS? - Filtra por um Identificador ANS específico. 

• Mês? - Filtra por um Mês específico. 

• Ano? - Filtra por um Ano específico. 

• Status? - Filtra por um Status de atendimento específico ou podem-se apresentar todos os status no relatório através da opção Todos. 

• Imprime? - Sintético apresenta apenas os atendimentos e Analítico apresenta os atendimentos e seus procedimentos. 

• Evento de? - Filtra as informações do relatório por uma data de evento inicial. 

• Evento até? - Filtra as informações do relatório por uma data de evento final.

05. TABELAS UTILIZADAS

Campos novos/alterados (março/2020):