Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde

Ocorrência:

Como parametrizar o quantitativo? 

Passo a passo:

Este programa PR0210G - Quantidades Permitidas, tem como objetivo a manutenção das quantidades permitidas dos procedimentos/insumos que possuem controle de quantidade máxima de realização.
Para que o sistema considere a parametrização de participação escalonada (valores diferentes por faixas de utilização) deve ser parametrizado o controle quantitativo, que irá gravar no movimento a faixa de participação para participação escalonada.
Modalidade: Identifica a modalidade de comercialização.

Combinação: A combinação é o controle de quantidade máxima permitida de realização dos procedimentos. Esse controle poderá ser feito por:
01-  Contratos: Irá solicitar para informar o Termo de Adesão.
02-  Produto: Irá solicitar para informar o Plano e o Tipo de Plano.
03-  Beneficiário: Irá solicitar para informar o Termo de Adesão e o código do Beneficiário.

Módulo: Identifica o módulo de cobertura do produto. Permite informar zeros, o que indica que a parametrização não considera o módulo de cobertura.

Movimento: Apontará como o cadastramento do movimento deve ser. Possuímos as seguintes combinações:
01 - Procedimento: Código do procedimento completo. Não permite informar zeros.
02 - Espec. AMB: Pela especialidade AMB do procedimento.
03 - Espec. AMB / Grupo AMB: Pela especialidade AMB e grupo do procedimento AMB.
04 - Insumo: Pelo tipo e código do insumo, podendo o insumo ser genérico.

CID: Classificação Internacional de Doenças; informação opcional.

Descrição: Descrição dos procedimentos permitidos. 

Data início: Data do início de vigência do controle quantitativo. Serve para definir em que período aquele controle deve ser verificado pelo sistema. 

Data fim: Data do fim de vigência do controle quantitativo. Serve para definir em que período aquele controle deve ser verificado pelo sistema. 

Totalizador superior: Agrupador opcional de quantidade permitida, onde para cada procedimento/insumo é informado sua quantidade permitida, e também um total permitido para o somatório dos procedimentos/insumos com mesmo totalizador.

Ou seja, é informada uma quantidade permitida individual, e uma quantidade permitida total somando-se as utilizações de todo o grupo de procedimentos/insumo associados ao mesmo totalizador.
No campo Quantidade permitida superior é informada a quantidade para o totalizador superior, sendo que no campo Qt.permitida é informada a quantidade permitida individual.

Quantidade permitida superior: Quantidade superior permitida para todos procedimentos/insumos parametrizados para o mesmo totalizador superior. Somente será solicitada ao cadastrar a primeira parametrização com o totalizador superior, e nas próximas parametrizações grava automático a quantidade informada da primeira vez.

Exemplo 1: Ao informar quantidade permitida superior igual a 30 e os valores abaixo:

Exemplos de utilização:

• Se o beneficiário utilizar 10 quantidades código 28010043, o mesmo ficará permitido a realizar somente 20 quantidades do código 20010010.
• Se o beneficiário utilizar 10 quantidades do código 20010010 o mesmo ficará permitido a realizar somente 20 quantidades do código 20010010 e 10 do código 28010043.
• Se o beneficiário utilizar 30 quantidades do código 20010010 o mesmo não terá mais direito a utilizar qualquer um dos códigos acima.

Exemplo 2: Ao informar quantidade permitida superior igual a 20 e os valores abaixo:

Exemplos de utilização:

• Se o beneficiário utilizar 5 quantidades da UTI, o mesmo ficará permitido a utilizar somente 15 dias de diária.
• Se o beneficiário utilizar 10 dias de diária o mesmo ficará permitido a realizar somente 10 dias de diária ou 5 dias de UTI.
• Se o beneficiário utilizar 17 dias de diária o mesmo ficará permitido a utilizar somente 3 dias de diária ou 3 dias de UTI.

 Totalizador procedimento: É o código de identificação do agrupamento de mais que um procedimento ou insumo referenciando-se ao controle de uma única quantidade. Este código somente deverá ser diferente de zeros se o procedimento/insumo está associado a outro ou outros procedimentos/insumos com controle em uma única quantidade. Obs: não é o mesmo que quantidades iguais. Opcional.

Exemplo:
Supondo que o beneficiário terá um controle de 10 quantidades permitidas correspondentes a um agrupamento de procedimentos 20010010, 28010010 e 32010021.

• Se o beneficiário realizar 10 quantidades do código 20010010, terá sua quantidade permitida esgotada.
• Se o beneficiário realizar 2 quantidades do código 28010010 e 3 quantidades do 32010021, somente poderá realizar mais 5 quantidades de qualquer um dos procedimentos.
• Se o beneficiário realizar 4 quantidades do código 32010021, 3 quantidades do código 20010010 e 3 quantidades do código 28010010 terá sua quantidade permitida esgotada.

Qt.permitida: Quantidade permitida para o procedimento.

Indic.período: Indicador do período, que pode ser:

I – Civil: Considera o ano atual – do dia 01 de janeiro até o dia 31 de dezembro. Sempre que muda o ano zera a contagem e inicia nova contagem.

C – Contratual/Beneficiário: Considera o período a partir da data de inclusão do beneficiário. Por exemplo: se a data de inclusão do beneficiário é 16/08/2008 irá zerar o quantitativo em 16/08/2009.

M – Meses: Considera período dentro da quantidade de meses parametrizada no campo “Nr.Meses”, sendo que o período começa com a data da primeira realização/autorização e termina com a data inicial somando-se a quantidade de meses parametrizada. Por exemplo: se parametrizado 2 meses e a data da primeira realização for 06/06/2009, então o período será de 06/06/2009 até 05/08/2009.

P – Contratual/Contrato: Considera o período a partir da data de início do termo de adesão. Por exemplo: se o início do termo é 16/08/2008 irá zerar o quantitativo em 16/08/2009.

R – Meses/Civil: Considera como período o mês, sendo que sempre que muda o mês zera a contagem e inicia nova contagem. Por exemplo: se parametrizar quantidade permitida 5, somente será permitido 5 quantidades por mês.

 
Nr.Meses: Número de meses de validação para procedimentos permitidos quando parametrizado indicador de período em Meses.

Tipo de Controle: Procedimento ou Insumo.

 Método de Controle: Identificação do método de controle do quantitativo, que pode ser:

1 – Individual: Contagem por beneficiário.
2 – Família: Contagem por família.
3 – Acumulativo/Família: Contagem por família, porém a quantidade permitida informada é multiplicada pela quantidade de membros da família.
4 – Contrato

OBSERVAÇÕES: Quando parametrizar totalizador superior e totalizador procedimento não haverá sobreposição de regra, visto que o totalizador procedimento é individual por procedimento.