Rede de Atendimento

Características do Requisito

Descrição

O sistema Gestão de Planos não possuía o conceito de rede de atendimento desvinculado a rede credenciada/referenciada.
Portanto, foi realizada a implementação da distinção de redes de atendimentos entre beneficiários com planos de mesma rede credenciada. Por exemplo, a operadora "X" possui em sua rede credenciada municipal as clínicas "Cx", "Cy" e "Cz". Determinado contrato da operadora "X" possui dois beneficiários: "beneficiário B1" e "beneficiário B2", ambos com abrangência municipal. Contudo, o "beneficiário B1" poderá ser atendido pela clínica "Cx", "Cy" e "Cz" e o "beneficiário B2" apenas pelas clínicas "Cx" e "Cy".

O conceito de rede de atendimento é aplicado apenas para beneficiários da base, tanto em utilizações dentro da própria base ou em intercâmbio (dentro para fora). Para os beneficiários de outras unidades sendo atendidos em intercâmbio (fora para dentro), aplicam-se as regras da sua unidade de origem. Além disso, a utilização deste conceito é parametrizável, podendo ser utilizado ou não. Todavia, mesmo quando o sistema esteja parametrizado para emprego deste conceito, a rede credenciada deve ser cadastrada pois é utilizada nos processos de transmissão de mensagens de autorização do PTU on-line; emissão e importação do Repasse (A100) e retorno de Repasse (A200); emissão do cartão magnético do beneficiário; e emissão do Cadastro Nacional de Usuários (A1300). Mais informações referentes a composição da rede credenciada podem ser acessadas em: Manutenção_Associativa_Abrangência_x_Layout_PR0310B. 

Foram realizadas também algumas alterações no cadastro da rede credenciada/referenciada, entre elas: alteração na tela de manutenção de abrangência, na tela de manutenção associativa de prestador x abrangência e tela de manutenção de planos de saúde.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.
O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com), acessando pelo link abaixo:

https://suporte.totvs.com/portal/p/10098/download#all/all/all/search/12.1.18_12.1.19

Ou pela console de atualização.

Os ambientes que forem atualizados com este pacote, deverão executar o console de atualização até a ultima versão disponível.

Procedimento para Configuração

Rede Referenciada

Deve ser executado o programa "spp/sppr0033", que se encontra disponível neste pacote. Esse programa irá alimentar o novo campo de "Tipo Regra" do cadastro Manutenção Associativa Abrangência x Prestador - PR0210Y a partir do cadastro Manutenção Abrangência Planos - PR0210R.

Rede de Atendimento

Deve ser executado o programa "spp/sppr0034", que se encontra disponível neste pacote. Esse programa irá alimentar o novo campo de rede de atendimento no tipo de plano, contrato ou beneficiário de acordo com a escolha do usuário.

CONFIGURAÇÃO DE MENU - Rede de atendimento

No TOTVS 12, acesse Importação Menu. Importe o arquivo men_hcg.d para a atualização do módulo HCG - Cadastros Gerais GP, conforme instrução a seguir:

Configuração de Parâmetros - Rede de Atendimento

Foi incluído um novo parâmetro no programa Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastro com o label “Utilizar rede de atendimento para consistência no atendimento?”, para que o sistema utilize o conceito de rede de atendimento, este parâmetro precisa estar selecionado. Caso contrário, o sistema utilizará o processo padrão por abrangência/rede credenciada. 

Procedimento para Utilização

Rede de Atendimento:

1) Cadastro das redes de atendimentos (hcg.attendanceNetwork).

Devem estar cadastros os seguintes campos:

• Descrição da rede de atendimento: campo alfanumérico de 100 (cem) dígitos. 

Além disso, deve-se associar a rede de atendimento aos prestador por meio da digitação dos seguintes campos:

• Código da unidade do prestador: campo numérico de 4 (quatro) dígitos. 
• Código do prestador: campo numérico de 9 (nove) dígitos.
• Grupo do prestador.
• Tipo do prestador: valores possíveis: “Executante”, “Principal”, “Ambos”.
• Permite atendimento: campo lógico que indicará se o atendimento será permitido ao prestador. Valores possíveis: “Permite”/”Não Permite”.

2) Associação Rede de Atendimento x Beneficiário.

As redes de atendimento devem ser associadas aos beneficiários por estrutura (tipo de plano), proposta ou diretamente no beneficiário. 

• Manutenção Tipo de Planos de Saúde - PR0110C: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  
  
  
  
• Manutenção Contratos – CONTRACTVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  
  
  
• Manutenção Beneficiário – BENEFICIARYVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  
  

3) Entrada de Autorizações e Movimentação de Contas.

No registro de uma guia de autorização ou de um documento de utilização para um beneficiário, será consultado pelo sistema a rede de atendimento do beneficiário pelo cadastro mais específico (Manutenção Beneficiário) ao mais abrangente (Manutenção Contratos e depois Manutenção Tipo de Planos de Saúde). Se a rede de atendimento a qual o beneficiário pertence não permitir que o prestador realize o atendimento (novo programa associativo “Rede de Atendimento x Prestador”), o sistema gerará a glosa 43 para prestador executante ou glosa 60 para prestador principal.

Rede Credenciada:

1) Manutenção Abrangência Planos - PR0210R
Cadastro de abrangências que estarão disponíveis para cadastro dos planos de saúde. Foi retirado o campo “Tipo de Regra” desde cadastro, uma vez que é utilizado somente para tratar a abrangência dos Prestadores no momento de uma autorização.

2) Manutenção Associativa Abrangência x Prestador - PR0210Y

Este programa tem por objetivo associar uma unidade de atendimento, unidade do prestador e prestadores ao tipo de abrangência. Portanto, é neste programa que deverá ser indicado quais prestadores podem atuar em cada abrangência e será utilizado para consistências na entrada de Autorizações e Movimentação de Contas. Desta maneira, o campo “Tipo Regra” que, anteriormente era cadastrado no programa pr0210r, foi adicionado a este programa (executar o programa "spp/sppr0033", para associar o campo deste cadastro a partir do cadastro Manutenção Abrangência Planos - PR0210R). 
O tipo de regra "Normal" indica que o prestador poderá realizar atendimento na abrangência e, o tipo de regra "Exceção", indica que o prestador não poderá realizar na abrangência.

OBS.: Caso o Prestador não esteja habilitado a realizar o procedimento na abrangência configurada, o sistema irá apontar glosa na Autorização/Cobrança do procedimento, este cadastro deverá ser parametrizado para unidades/prestadores. Cadastrar, por exemplo, todas as abrangências com o tipo de regra "normal" para todas as unidades e prestadores (como na imagem abaixo) e, caso algum prestador não possa realizar atendimento em determinada abrangência, cadastrá-lo como exceção. Para tanto, utilizar as opções "F6 - Geracao" ou "F7 - Copia".

Esse programa tem por objetivo cadastrar as informações referentes ao registro do plano na ANS e como foi registrado no órgão controlador. Foi adicionado a este cadastro o código de abrangência (desta maneira, para a mesma estrutura, poderão ser cadastradas abrangências diferentes). Quando não for informada nenhuma abrangência neste cadastro, o sistema continuará considerando abrangência x proposta (pr0310d) ou abrangência x tipo de plano (pr0310a), para a composição do código da rede referenciada.