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O que é Combinação Não Permitida (PR0210N) ?

Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde 

Ocorrência:

 O que é Combinação Não Permitida?

Passo a passo:

1. Descrição:

No AT: A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, na mesma guia e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outras guias solicitados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4).

No RC: A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, no mesmo documento e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outros documentos realizados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4). 

Combinação múltipla: É possível ocorrer mais que uma combinação com o mesmo procedimento no mesmo documento/guia e/ou em outros documentos/guias.

Vínculo Guias: O vínculo entre os procedimentos de combinação em uma guia é gravado no campo procguia.char-12 (unidade;ano guia;numero guia;processo;sequencia;glosa;ativa trigger).

Vínculo Documentos: O vínculo entre os procedimentos de combinação em um documento é gravado no campo moviproc.char-7. 


2. Tipos de combinação:

  • Simples (Classe de erro 13):
    • A glosa será aplicada sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
    • Não permite a sugestão de procedimentos.

  • Absoluta (Classe de erro 106):
    • A glosa será aplicada sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
    • Não permite a sugestão de procedimentos.
    • O que pode diferenciar a simples da absoluta é o cadastro da classe de erro, onde uma poderia gerar glosa a outra restringir.
  • Relativa (Classe de erro 107):
    • A glosa será aplicada nos dois procedimentos.
    • Permite a sugestão de procedimentos. Após a geração dessa glosa, o sistema automaticamente abre uma tela* para a seleção de nenhum, um ou mais procedimentos sugeridos.
      • * No autorizador web não será aberta a tela de sugestão de procedimentos.
    • Os procedimentos sugeridos não são glosados.
    • Os procedimentos sugeridos selecionados não entram nas regras de combinação não permitida.

3. Cadastro (principais parâmetros): Manutenção Procedimento Combinação não Permitidos (PR0210N)

  • Proc. Combin. nao Permit: É o procedimento que será glosado/restringido nas combinações de tipo simples e absoluta.

  • Tipo Parametrização:
    • Restritiva:   Aplica a regra de combinação.
    • Permissiva: É utilizada para criar exceções em parametrizações genéricas. Exemplo: Quando existir uma regra restritiva para todos prestadores, você poderá cadastrar uma regra permissiva para um determinado prestador, permitindo que ele realize a combinação desses procedimentos.
  • Restringe Prest. Diferente: Permite indicar se a estrutura cadastrada (registros de combinação não permitida) deve ou não ser considerada para prestadores executantes diferentes.


4. Principais parâmetros relacionados (outros cadastros):

  • Cadastro: Manutenção de Parâmetros do Revisão de Contas
    • Campo: Restrição Quando Combinação Não Permitida

      • Valor: Rest.mov.em validação:
        • No AT: Aplica a combinação apenas na guia atual, ou seja, não varre a base em busca de outras guias.
        • No RC: Aplica a combinação apenas no documento atual, ou seja, não varre a base em busca de outros documentos.
      • Valor: Rest.mov. Secundário:
        • No AT: Aplica a combinação em outras guias da base e na atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.
        • No RC: Aplica a combinação em outros documentos da base e no atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.

  • Cadastro: Manutenção Transação de Movimento (HRC0110F)
    • Campo: Trata comb. não permit
      • Valor: Sim:  Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.
      • Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.


  • Cadastro: Manutenção Tipos Guias Atendimento (HAT0110A)
    • Campo: Comb. não permitida
      • Valor: Sim:  Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
      • Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.


5. Exemplos:

Ao parametrizar a combinação não permitida para um prestador específico, a regra valerá somente para este prestador. É possível realizar 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente:

Ao informar "Sim" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa caso for incluído no mesmo dia guias que contenham a combinação informada (10101039 e 10101012, conforme imagem acima), para o mesmo prestador executante. Porém a diferenciação que ocorre com este parâmetro ativo é que a glosa será gerada também caso ocorrer a combinação não permitida dos procedimentos e pelo menos um deles possuir como prestador executante o prestador informado na parametrização.

Exemplo (conforme print da parametrização acima):

  • Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 e 10101012, informando o prestador executante 31921 para ambos procedimentos: Será gerado a glosa.
  • Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 (prestador executante 31921) e 10101012 (prestador executante 31049): Será gerado a glosa. Neste caso a glosa foi gerada devido ao parâmetro Restringe Prest. Diferente estar ativo. 
  • Caso o parâmetro Restringe Prest. Diferente estiver desativado, então a glosa será gerada SOMENTE se ocorrer a combinação no mesmo dia e o prestador executante dos procedimentos que compõem a combinação for o mesmo prestador informado na parametrização, no exemplo acima, o prestador 31921.


Ao parametrizar a combinação não permitida informando "0 - Todos" na unidade e no prestador, a regra valerá para qualquer prestador. Com esta parametrização é possível fazer 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente

Ao informar "Não" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa de combinação não permitida somente se o prestador executante dos procedimentos parametrizados for o mesmo. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a guia que estiver sendo incluída conter os 2 procedimentos informados na parametrização e o prestador executante for o mesmo para os 2 procedimentos. Também ocorre se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos parametrizados e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo.

Exemplo (conforme print da parametrização acima):

  • A guia que está sendo incluída possui os procedimentos 10101012 e 20010010, o prestador executante destes procedimentos é o mesmo: glosa será gerada. Se o prestador executante não for o mesmo a glosa não será gerada devido ao parâmetro Restringe Prest. Diferente estar como "Não".
  • Se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos 10101012 e 20010010 e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo: glosa será gerada. Se ocorrer a inclusão de uma guia contendo o procedimento 10101012 para o prestador executante X e, logo após, ocorrer a inclusão de uma outra guia informando o procedimento 20010010 para o prestador Y: glosa não será gerada.
  • Caso o parâmetro Restringe Prest. Diferente estiver informado como "Sim", caso ocorrer a inclusão dos procedimentos 10101012 e 20010010 no mesmo dia, então independente do prestador executante informado na guia glosa será gerada.