Prontuário do Paciente CIH

01. PROCESSOS E ANEXOS

• Anonimização Paciente CIH

02. VISÃO GERAL

A manutenção dos dados pessoais dos pacientes que têm passagem pela instituição é realizada, via lançamento manual, ou importação de dados do sistema de gestão hospitalar. Este item deve ser usado apenas para manutenção de pacientes que são internados na instituição. Os pacientes externos terão seu registro no sistema por meio do item de registro de População (Admissões). 
Lembre-se: o prontuário é o identificador do paciente dentro do sistema, portanto, deve ser único para cada um.

03. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Saúde > controle de infecção hospitalar > paciente 

04. TELA INICIAL 

Outras Ações / Ações relacionadas

05. TABELAS UTILIZADAS

• O que é o item Internações?

Através desse item é possível visualizar em relatórios BI, quais foram os tipos de passagem do paciente pelo hospital, identificando a sua Unidade Clínica com as suas respectivas movimentações e procedimentos. 

• O que é item Procedimentos Invasivos?

Nesse item estão registrados os procedimentos invasivos relativos à internação do paciente e seu período.

• O que é o item Antibiótico?

Todo o histórico de consumo de antibiótico do paciente internado é registrado nesse item. Só tem valor epidemiológico o consumo de antibiótico em pacientes internados e, por isso, o sistema não acompanha consumo de antibiótico de pacientes antes ou após seu período de internação na instituição.  Nele são registradas todas as dispensações feitas pela farmácia da instituição, viabilizando o cálculo de dosagem total consumida pelo paciente e tempo de consumo do antibiótico.
Neste item pode haver o registro do motivo da prescrição médica, que pode ser para tratar uma infecção, uma profilaxia cirúrgica ou por indicação clínica. Também pode-se detalhar o motivo, com a opção de definir o tipo de profilaxia e o tipo de infecção para o qual o medicamento foi prescrito.  Caso a prescrição tenha sido feita para tratar uma infecção deverão ser informados em quais sítios de infecção os antibióticos prescritos irão atuar. 
É possível relacionar a prescrição de antibiótico com os resultados de cultura e as infecções hospitalares registradas no período de internação do paciente na instituição e até 365 dias da Internação. As prescrições importadas ficam com o estado "a validar", para que a equipe da CIH possa saber quais prescrições estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los. 
A consistência no lançamento ocorre quando há lançamento de antibiótico terapêutico para o tratamento de uma infecção hospitalar (IH) exigindo-se o lançamento do sítio secundário da infecção. 
O sistema continua permitindo a classificação de um antibiótico terapêutico para infecção comunitária sem o lançamento do sítio secundário. Todavia, caso a indicação de antibiótico seja terapêutica e o tipo de infecção seja Hospitalar, deve se incluir pelo menos um sítio secundário. 
O sistema automatiza a classificação dos antibióticos profiláticos em conformidade com as cirurgias realizadas e protocolo de antibioticoprofilaxia do hospital. As culturas são classificadas automaticamente a partir dos cadastros de antibióticos e de infecções hospitalares.

• O que é o item Cultura Final?

Nessa opção são registrados os resultados de exames laboratoriais, coletados no período de internação do paciente na instituição, com ou sem crescimento bacteriano e antibiograma.
Caso o resultado aponte crescimento bacteriano no material colhido, deve ser informada a relevância clínica do resultado obtido. A relevância pode ser:

• Patogênica: caso o germe seja infectante e, neste caso, deve ser informado qual o tipo da infecção (Hospitalar ou Comunitária) e seu sítio.
• Colonizante/ Contaminante: caso o germe seja nativo da flora do paciente.
• Vigilância Epidemiológica: caso o exame tenha sido pedido para tal fim.

A data da cultura corresponde à data da coleta do material de cultura. É possível relacionar o resultado da cultura com as prescrições de antibiótico e as infecções hospitalares registradas no período de internação do paciente na instituição. 
Os exames laboratoriais importados ficam com o estado "a validar", para que a equipe da CCIH possa saber quais exames estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los.

• O que é o item Cultura Parcial?

Neste item é realizado o acompanhamento dos exames laboratoriais, coletados no período de internação do paciente na instituição desde a coleta do material até seu resultado. Nas atualizações é possível fazer o acompanhamento do crescimento bacteriano no material colhido. 

• O que é o item Cirurgia?

Nessa opção são registradas as intervenções cirúrgicas as quais o paciente é submetido em seu período de internação. Este item suporta dados referentes à cirurgia, às vias de acesso, à ferida cirúrgica, aos cirurgiões, procedimentos cirúrgicos, anestesista e anestesia e ASA. Por meio dele também, é possível registrar:

• Infecções cirúrgicas.
• Risco cirúrgico, que é uma pontuação baseada na natureza do procedimento e na condição clínica pré-operatória do paciente.
• Tempo de ferida aberta, por via de acesso.
• Tipo de ferida, também por via de acesso, que é uma variável usada no cálculo do IRIC.

O IRIC é um preditor de infecção em sítio cirúrgico baseado no risco cirúrgico, no tipo de ferida e no tempo de cirurgia, que é calculado pelo sistema através desta opção. 
As cirurgias importadas ficam com o estado "a validar", para que a equipe da CCIH possa saber quais cirurgias estão carentes de dados epidemiológicos e informá-los.

• O que é o item Infecção?

Neste item estão registradas as infecções hospitalares, comunitárias ou de outras instituições. Podem ser registradas infecções até 365 dias após a alta Hospitalar. 
Para que se possa registrar uma infecção hospitalar relacionada à cirurgia é necessário cadastrar a cirurgia antes da infecção e para que se possa registrar uma infecção hospitalar relacionada aos procedimentos invasivos é necessário informar antes a internação. As infecções cirúrgicas também podem ser registradas a partir do item de cirurgia do sistema. 
É possível relacionar a infecção hospitalar com os resultados de cultura e com as prescrições de antibiótico registradas no período de internação do paciente na instituição.

• O que é o item Eventos Adversos?

Eventos adversos são incidentes que resultam em danos à saúde decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base. Os eventos adversos não infecciosos que ocorrem na instituição no período de internação do paciente estão registrados neste cadastro, assim como seu motivo/ consequência. 

• O que é o item Apache II?

O APACHE I (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II) é um escore clínico para predição estimada de mortalidade em pacientes adultos com passagens em unidades de terapia intensiva na instituição. 
Tal predição é obtida com base em variáveis clínico-laboratoriais do paciente obtidas nas primeiras 24 horas de internação nas unidades de terapia intensiva. Essas variáveis são convertidas em pontos e o total deles é utilizado em uma equação de regressão logística para obter a probabilidade de óbito. Deve ser informada a pior condição de cada variável durante o período das primeiras 24 horas de internação. 

• O que é o item CRIB?

O Índice Clínico de Risco para Recém-nascidos (Clinical risk index for babies - CRIB) é um instrumento para avaliar o risco na admissão de gravidade da doença, que inclui o peso ao nascer, idade gestacional, presença de malformações congênitas, excesso máximo de bases e frações máxima e mínima de oxigênio inspirado. Com estes critérios pode-se estimar a probabilidade de óbito do RN.

• O que é o item PRISM?

Trata-se de escore preditor de mortalidade em pacientes pediátricos sendo utilizado para comparar e avaliar a resolutividade e utilização de recursos terapêuticos em unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP).

• O que é o item EuroScore?

O EuroScore é um modelo de estratificação de risco com a finalidade de prever a mortalidade na cirurgia cardíaca. 
Cada paciente é avaliado quanto à presença ou não dos fatores de risco estabelecidos pelo EuroScore, respeitando-se a definição de cada um deles e atribuindo-lhes o peso apropriado. 
A estratificação de risco permite estimar o risco operatório a ser enfrentado por determinado indivíduo e tem grande importância na análise retrospectiva dos resultados cirúrgicos, permitindo a comparação não só entre instituições, como também entre cirurgiões individualmente.