Passo 2 - Parametrizações – Central de Obrigações

01. VISÃO GERAL

Tem como objetivo efetuar as parametrizações necessárias na Central de Obrigações para a utilização do SIP.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Para utilizarmos o SIP, é necessário que tenhamos um compromisso parametrizado para o SIB. Para criar essas obrigações é necessário ter uma Operadora cadastrada.

2.1 Cadastrando a Operadora

A operadora cadastrada na Central de Obrigações deve ter um Vinculo com a Operadora Padrão do módulo de Plano de Saúde. O mesmo conteúdo campo Num Reg ANS (BA0_SUSEP) ser ser utilizado como o N. Reg ANS (B8M_CODOPE).

        Acesse o menu Atualizações / Operadora (PLSMVCOPE) e clique em Incluir. Preencha os campos de acordo com a necessidade da sua Operadora.

        Vamos ver um exemplo na prática:

2.2 Compromisso SIP

Agora vamos visualizar a criação do compromisso para o SIP. Vale lembrar que você já deve ter um compromisso criado e configurado para o SIB.

Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Painel de Obrigações (PLSMVCCENTRAL). Dentro do Grid Obrigações, clique em Incluir.

As obrigações possuem períodos de entrega específicos. O SIB é enviado uma vez por mês tendo um total de 12 Compromissos, o SIP é gerado de 3 em 3 meses tendo um total de 4 Compromissos por ano.

Ao informar a Sazonalidade da Obrigação no cadastro, o sistema gera automaticamente os Compromissos, sendo necessário apenas ajustar a coluna "Dia Envio" e "Mês de Envio" para atender ao calendário da ANS.

Também deve-se informar pelo menos um e-mail de contato para receber as notificações de vencimento e de críticas da Obrigação.

      Campos do cadastro:

      Código da Operadora (B3A_CODOPE): Código da Operadora na ANS

      Descrição (B3A_DESCRI): Descrição do Compromisso

      Aviso Vcto (B3A_AVVCTO): Este campo informa com quantos dias de antecedência, o usuário deseja ser informado por Workflow que o compromisso está para vencer.

      Sazonalidade (B3A_SZNLDD): Sazonalidade do Compromisso. Para o SIP a Sazonalidade é trimestral. Ao informar a Sazonalidade, o grid Configurações dos Compromissos será carregado automaticamente.

      Tipo (B3A_TIPO): Indica o tipo da Obrigação que está sendo cadastrada. 1 - SIP, 2 - SIB, 3 - DIOPS, etc.

      Ativo (B3A_ATIVO): Indica se a Obrigação está ativa ou não.

No grid Configuração dos Compromissos deve-se informar os dados para que o sistema crie todo ano os compromissos que devem ser entregues para esta obrigação. Os campos a serem preenchidos são:

Dia Envio (B3C_DIAENV), Mês Envio (B3C_MESENV) e Ano Envio (B3C_DIAENV).

Neste campo informamos 1=Ano Referência quando o compromisso é enviado no mesmo ano em que a Obrigação está sendo apurada. Para o SIP isso ocorre para o 1º e 2º compromissos que são enviados no mês de Julho do ano de apuração.

Informamos 2=Ano Seguinte quando o compromisso é enviado no ano seguinte em que a Obrigação está sendo apurada. Para o SIP isso ocorre para o 3º e 4º compromissos que são enviados no mês de fevereiro do ano seguinte.

      Por fim, devemos cadastrar os e-mails que receberão notificações da Central de Obrigações no grid Contatos da Obrigação. Os contatos receberão e-mails sobre críticas encontradas e avisos de vencimento.

2.3 Importando os Dados dos Produtos

Antes de qualquer uso da Central com relação ao SIP, ela deve ser carregada com algumas informações extremamente importantes, para que ela funcione corretamente.

A execução das etapas Beneficiários e Produtos só serão necessárias se a integração ainda não estiver ativa, isto é, nunca foi realizada uma carga de beneficiários do SIGAPLS para a Central de Obrigações.

Estas etapas devem ser executadas durante a implantação do SIP pela Central de Obrigações, de preferência apenas uma vez para o trimestre. Nos trimestres posteriores a Central de Obrigações deverá receber as informações via integração, conforme o tópico "Parametrização" abaixo.

Importante:

        As rotinas mencionadas nas etapas abaixo, não deverão ficar disponíveis para o usuário final da Central de Obrigações.

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Produtos/Planos (PLSMVCPRO)
2. Clique na opção Imp. prod./plan.
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Produtos / Planos
4. Clique no botão OK e aguarde o processamento
   Ao término deste processamento uma mensagem é apresentada com a quantidade de produtos importados para a tabela de Produtos / Planos (B3J)

       Para considerar os produtos importados como válidos o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios mínimos. 
       Abaixo na tabela temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

Para rodar as validações dos produtos importados, basta clicar em "Val produto / plano". O processamento será realizado em segundo plano e ao término, caso não tenha críticas o Status do registro ficará verde (Válido)

Observação: Caso queira visualizar o JOB que foi processado na Tela de Monitor de JOBs, pesquise pelo nome do JOB PLSVLDPRO.

2.4 Importação dos dados dos Beneficiários 

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Beneficiários (PLSMVCBENE).
   1. Clique no botão "Outras Ações" e escolha a opção Imp. beneficiários.    

Validação Manual de Beneficiários

Para considerar os Produtos importados como válidos, o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios mínimos.
Abaixo na tabela, temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

A alteração do beneficiário deverá ser feita no cadastro origem. Não será possível manipular informações do beneficiário pela Central de Obrigações.

1)Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Painel de Obrigações 

2) Selecione uma Obrigação do tipo SIP

3) Selecione um Compromisso

4) Clique no botão Obrigações

5) Selecione a opção SIP / Validações

6) O sistema apresenta a janela de perguntas Validações - SIP

7) Clique no botão Param

       a) "Qual a data de referência ?" não possui efeito nesta validação

       b) "Considere a data de ?" não possui efeito nesta validação

       c) "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os beneficiários

       d) "Tipo de processamento" marque apenas a opção Beneficiários

Veja um exemplo na prática:

2.5 Pontos de integração SIGAPLS x Central de Obrigações

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

Nos casos reportados pela Central como críticas, deverá ser analisado se será possível revolvê-la no PLS. Exemplo: um Beneficiário com alguma informação errada ou quando necessário alguma alteração no dado, a correção deve ser realizada no PLS. Após a manutenção do dado, este automaticamente será encaminhado para a Central.

Reembolso

Sempre que for lançada uma guia de reembolso no SIGAPLS, e este lançamento gerar um título financeiro, automaticamente um job será iniciado. Este processo irá gravar as despesas médicas geradas para o beneficiário por este reembolso na Central de Obrigações.

Eventos x Despesas

Os eventos e despesas gerados pelas demais guias (consulta, serviço, internação e honorário) serão integradas às despesas do SIP na Central de Obrigações no momento em que for gerado o Lote de Pagamento destas guias. Ao concluir a geração de um Lote de Pagamento no SIGAPLS, um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas vinculadas a este pagamento na Central de Obrigações.

Regras de Envio de Informação

Neste tópico, será descrito resumidamente as condições consideradas pela integração para tratar os dados a serem migrados do SIGAPLS para a Central de Obrigações referente aos itens previstos pelo SIP.

Natureza de Saúde

Durante o processamento dos Beneficiários expostos, o PLS fará a leitura do cadastro de Natureza de Saúde (PLSA610).
Neste cadastro devem ser informados todos os itens dos SIP de acordo com a IN 21, com suas respectivas configurações de idade, sexo e nível. 
Estas informações são pré requisitos para que o sistema consiga contar corretamente a quantidade de beneficiários expostos em cada item.

Tabela Padrão

É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de De-Para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.

A. Consultas Médicas

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. Os eventos deverão estar parametrizados na Tabela Padrão (PLSA940) como eventos de consultas do tipo Ambulatorial ou Pronto Socorro.

Para a correta classificação da despesa é necessário que a Especialidade (PLSA370) vinculada também esteja corretamente classificada, conforme instrução da ANS.

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

São os atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas, exames e terapias). Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.

C. Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de exames compreendido entre 'C' e 'C999'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

D. Terapias

Serão considerados como despesas de terapias procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de terapias compreendido entre 'D' e 'D6'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuídos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

E. Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário) realizados em Beneficiários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado às despesas, deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta.
Para que as despesas possam ser consideradas como de internações e sejam integradas a Central de Obrigações, além do vínculo da guia com a solicitação de internação, é necessário que já tenha sido lançado no sistema de gestão pelo menos uma guia de resumo de internação vinculado a mesma solicitação de internação.

F. Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( SADT internado, resumo, honorário). Nestas guias deverão ser preenchidos o CID-10 no procedimento ou algum dos CIDs no cabeçalho das guias de internação.

Mais detalhes sobre as listas possíveis de classificação de causas selecionadas de internação (item F do SIP) deverá ser consultado o anexo da Instrução Normativa nº 21 de referente ao SIP.

G. Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento classificado na Tabela Padrão (PLSA940) na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarina e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

H. Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (SADT  internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

2.6 Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações. Essas regras se aplicam a todas as despesas:

• as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
• as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
• não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
• somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
• as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
• quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.),  serão consideradas somente despesas vinculadas em que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
• apenas movimentações que devam ser consideradas para o usuário;
• apenas movimentações vinculadas a Beneficiários que são informados para ANS.

2.7 Regras de Validação

A. Consultas Médicas

1. Consultas médicas ambulatoriais:

1. A informação corresponde ao total de atendimento com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência;
2. O somatório dos eventos dos itens A1 e A2 deve corresponder ao total do item A. CONSULTAS MÉDICAS;
3. O somatório dos itens de A1.1. até A1.15 pode não corresponder ao total do item A1. Consultas Médicas Ambulatoriais. Isto pode ocorrer porque existem outras especialidades médicas além das discriminadas abaixo;
4. Todas as consultas configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS diferente de vazio) devem ser consideradas no item A. CONSULTAS MÉDICAS;
5. Consultas ambulatoriais são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 1-Ambulatorial e as consultas em pronto socorro são configuradas como Tp Consulta (BR8_TPCONS) igual a 2-Pronto Socorro;
6. Deverão ser considerados nos valores de consultas ambulatoriais os materiais, medicamentos, taxas e outros tipos de eventos sem classificação definida para o SIP;
7. Consultas em pronto socorro deverão ser sempre consideradas no item A2. Consultas Médicas em Pronto Socorro;
8. Os procedimentos de consultas realizados em pacientes internados não deverão ser consideradas nos itens e subitens do grupo A. CONSULTAS MÉDICAS, devendo ser consideradas em sua respectiva internação;
9. Para guias SADT de consulta e exames do grupo C. Exames, os materiais, medicamentos e taxas deverão ter seus valores considerados junto com a consulta.

2. Consultas médicas em Pronto Socorro:

1. Atendimento prestados por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina em pronto socorro. 
2. 10101039 - Consulta em pronto socorro. Deve ser considerado também o valor de material, medicamento relacionado a esta consulta, se houver;

B. Outros Atendimentos Ambulatoriais

1. O somatório dos eventos informados nos itens B1  até B5, pode não corresponder ao total de B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, pois existem outros atendimentos ambulatoriais além dos discriminados;
2. Procedimentos de vasectomia (código TUSS 31205046) que forem realizados em ambulatório, deverão ser informados em  B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS;
3. Se uma guia SADT possui somente um código de Taxa de Sala, este valor deverá ser considerado nesta classificação B. OUTROS ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, mas para isso não pode haver número de guia referenciada associando a guia de SADT em questão a uma outra guia de SADT ou guia de INTERNAÇÃO.

C. Exames

1. Este item compreende o total de procedimentos de auxílio diagnóstico realizados em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo os honorário profissionais, medicamentos, materiais e taxas;
2. O somatório dos eventos informados nos itens C1 até C20 pode não corresponder ao total de C.EXAMES, pois existem outros exames além dos discriminados nos itens;
3. Item C3 - O procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótico em mulheres de 25 a 59 anos de código 40601137 corresponde ano número de exames colpocitopatológicos de colo de útero (Papanicolau) realizados em mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos de idade;
4. Item C10.1 - Os procedimentos de códigos 40808033, 40808041 e 40808173 (Mamografia) quando realizados em mulheres de 50 a 69 anos devem ser classificados no item C10.1 - Mamografias em mulheres de 50 a 69 anos. Se a faixa etária não estiver neste intervalo, deve-se classificar no item C10 - Mamografia Convencional e Digital;
5. Item C14 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pessoas de 50 a 69 anos:
   1. 40303136 - Sangue oculto, pesquisa nas fezes: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em Beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
   2. 40303250 - Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica: considerar neste item desde que o procedimento seja realizado em beneficiários na faixa etária de 50 a 69 anos;
      Demais atendimentos para pacientes fora dessa faixa etária serão classificados diretamente no item C. Exames.
6. Item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior: a ultra-sonografia do sistema reprodutor masculino do código 40901335 e do sistema reprodutor feminino dos códigos 40901300 e 40901319 não devem ser classificadas no item C18 - Ultra-sonografia diagnóstica de abdome inferior, mas diretamente no item C.EXAMES.
7. Exames de Beneficiários não internados:
   a. Deverão ser considerados no item C.Exames junto com seus respectivos materiais, medicamentos e taxas;
   b. Se houver mais de um procedimento, deve-se considerar o procedimento que pertence a uma das classificações (C1 a C20). Se um ou mais forem classificados, considerar o de maior valor.
8. Quando um exame do item C.EXAMES for realizado dentro de um procedimento do item D.TERAPIAS, este exame deverá ser considerado no item D.TERAPIAS. Exemplo: Eletrocardiograma realizado durante uma sessão de quimioterapia em paciente não internado

D. Terapias

1. Total de procedimentos de auxílio diagnóstico em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.
2. Por existirem outras terapias além daquelas discriminada na planilha da ANS, o somatório dos eventos informados nos itens D1 até D6 pode não corresponder ao total do item D. TERAPIAS.
3. Algumas terapias como quimioterapias e radioterapias serão contabilizadas no item D. TERAPIAS junto com o material e medicamento.
4. Exames realizados em TERAPIA, como exemplo um eletrocardiograma na quimioterapia considera-se somente o valor do exame e não soma a quantidade.
5. Exames de não internado que foi feito dentro de uma TERAPIA , exemplo, eletrocardiograma feito durante uma sessão de quimioterapia, deverá ser considerado no item D. TERAPIA. Não considerar no item C. EXAMES.

E. Internações

O grupo E. Internações é o maior e o mais complexo grupo de informações gerado para o "SIP". Portando deverá sempre ser conferido com o auxílio do anexo da Instrução Normativa nº 21 disponível aqui.

O item E.Internações, possui cinco tipos de internação:

           1. Clínica,

           2. Cirúrgica,

           3. Obstétrica,

           4. Pediátrica e

           5. Psiquiátrica com seus respectivos subitens que serão detalhados abaixo conforme regras específicas de cada item.

Também encontramos no grupo E. Internações, 3 regimes de internação:

           1. Hospitalar,

           2. Hospital-dia (2.1. Hospital-dia para saúde mental) e

           3. Domiciliar.

Regras referentes a classificação da Internação:

1. A RN diz que a informação da internação é integral. Primeiro deve-se juntar as guias utilizando o intervalo de data de internação e data de alta, número da guia principal, código do Beneficiário, etc. Tudo o que identifica as guias que fizeram parte da internação.
2. Se a internação chegou dividida em várias guias deve-se contar 1 internação.
   Exemplo: uma internação com: uma guia de resumo de internação clínico, outra guia de internação cirúrgica, 5 guias de honorários, 10 guias de SADT durante o período de internação - todas as 17 guias fazem parte de uma única internação. Neste caso, considerar 1 (uma) internação.
   
3. Após a unificação das guias, essa única internação deverá ser alocada no tipo na ordem abaixo, ou seja, considerar o procedimento principal para definição do tipo de internação que corresponde ao tratamento.
   PARA PACIENTES COM MAIS DE 12 ANOS, A ORDEM SEGUIDA DEVERÁ SER A SEGUINTE:
   1. Obstétrica: partos, circlagem, ou qualquer procedimento relacionado a gravidez.
   2. Psiquiátrica: tipo de internação '5' - Psiquiátrica.
   3. Cirúrgica
   4. Clínica
   OBS: A internação pode ter iniciado como clínica ou cirúrgica e terminado como obstétrica, para validar isso será necessário verificar se uma das guias de honorário ou internação possui um procedimento de parto  (procedimento de parto no item 3.1 e 3.2).
4. Para pacientes com idade menor ou igual a 12 anos:
   O tipo de internação 4.Pediátrica, não se divide o tipo de internação.
5. Os itens que não se encaixarem acima, deverão ser considerados no item B. OUTROS ATENDIMENTO AMBULATORIAIS.
   
   

Tipo de Internação - E1

1. Clínica E11. São as internações para acompanhamento clínico ou diagnóstico em ambiente hospitalar.
   
   
2. Cirúrgica E12. São as internações onde ocorrem atos cirúrgicos em paciente em ambiente hospitalar.
   2.1. Cirurgia bariátrica E121. Internações decorrentes de um dos procedimentos de cirurgia bariátrica (31002218 e 31002390);
   2.2. Laqueadura tubária E122. Internações decorrentes de um dos dos procedimento de laqueadura tubária (31304010 e 31304052);
   2.3. Vasectomia E123. Internações decorrentes de um dos procedimentos de vasectomia (31205046 e 31205070);
   2.4. Fratura de fêmur E124. Internações decorrentes de um dos procedimentos de fratura de fêmur em pessoas com 60 anos de idade ou mais (30725127, 30725135, 30725160, 30725100, 30725119, 30725194, 30724058, 30724066,30724074 e 30724082);
   2.5. Revisão de Artroplastia E125. Internações decorrentes de um dos procedimentos para revisão de artroplastia (30724279, 30726255 e 30717159);
   2.6. Implante de CDI E126. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantes de Cardioversor Desfibrilador Implantável (30904021 e 30904161);
   2.7. Implantação de Marcapasso E127. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantação de marcapasso (30904145, 30904137, 30904099, 30904080,30904102, 30904102, 30904064, 30904153, 30904110, 30904129).
   
   
3. Obstétrica E13. São as internações para realização de acompanhamento, diagnóstico, intervenção de caráter obstétrico em ambiente hospitalar.
   3.1. Parto Normal E131. Internações decorrentes dos procedimentos nos quais os conceptos nascem por via vaginal (31309127);
   3.2. Parto Cesáreo E132. Internações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos, nos quais os conceptos são extraídos mediante incisão das paredes abdominal e uterina (31309054 e 31309208).
   
   
4. Pediátrica E14. Internação médica voltada para a manutenção da saúde e para a oferta de cuidados médicos às crianças desde o nascimento até a adolescência.
   4.1. Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias E141. Internações de crianças na faixa etária de 0 a 5 anos de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diganóstico J00 a J22, J45 e J46 do capítulo X (Doenças do Aparelho Respiratório) da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª versão (CID-10);
   4.2. Internação em UTI no período neonatal E142. Internações de crianças no intervalo de 0 a 28 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10 ou internações onde na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado com o código 53 - UTI Neonatal;
   4.2.1. Internação em UTI no período neonatal por até 48 horas E1421. Internações de crianças no intervalo de 0 a 6 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10, por até 48 horas, e , na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado como código 53 - UTI Neonatal e nos campos Data/Hora da Internação e Data/Hora da Alta correspondam a um período inferior a 48 horas.
   
   
5. Psiquiátrica E15. Internação relacionada com a aplicação de princípios da psiquiatria no cuidado de doentes mentais.

O somatório dos itens 1 a 5 deve corresponder ao total do item E. Internações.

Regime de Internação - E2

1. Hospitalar E21. Regime de internação em que o paciente recebe o atendimento em ambiente hospitalar. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 1 - Hospitalar. 
2. Hospital-Dia E22. Forma de assistência intermediária entre internação hospitalar e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na unidade por um período máximo de 12 horas. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 2 - Hospital-Dia.
   2.1. Hospital-Dia em saúde mental. Atendimentos em regime Hospital-Dia para saúde mental. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Tipo de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o tipo 5 - Psiquiátrica e o campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 2 - Hospital-Dia.
3. Domiciliar E23. Conjunto de ações integradas, sistematizadas, articuladas e regulares desenvolvidas pela equipe de saúde no domicílio, com o objetivo de promover e/ou restabelecer a saúde de pessoas em seu contexto socioeconômico, cultural e familiar, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Inclui visita domiciliar, consulta de profissional de nível superior no domicílio, o planejamento e a realização de procedimentos. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 3 - Domiciliar.

O somatória dos itens 1 a 3 deve corresponder ao total do item E. Internações.

F. Causas Selecionadas de Internação

O grupo F. Causas Selecionadas de Internação faz um agrupamento pelos motivos da internação de acordo com o CID-10 informando na alta hospitalar.
Por existirem outras causas de internação além daquelas previstas no anexo da Instrução Normativa nº 21, o somatório dos eventos informados nos itens de 1 a 5 pode não corresponder ao total do item F.

1. Neoplasias F1. Internações por neoplasias, cujo código do diagnóstico de acordo com a CID-10, registrados na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C00 a D48 do capítulo II da CID-10.
   1.1. Câncer de mama feminino F11. Internações por câncer de mama feminino, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.1.1. Tratamento cirúrgico de câncer de mama feminino F111: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: quadrantectomia ou mastectomia simples ou mastectomia radical ou mastectomia radical modificada (com ou sem linfadenectomia axilar) para tratamento de câncer de mama, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C50 e D05 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.2. Câncer de colo de útero F12: Internações por câncer de colo de útero, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico C53 e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.2.1.Tratamento cirúrgico de câncer de colo de útero F121: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: histerectomia total (via alta ou baixa), histerectomia total ampliada (via alta ou baixa), histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (via alta ou baixa) e traquelectomia (via alta ou baixa) para tratamento de câncer de colo de útero, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C53 e D06 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.3. Câncer de cólon e reto F13: Internações por câncer de cólon e reto, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido grupos de diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.3.1. Tratamento cirúrgico de câncer de cólon e reto F131: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: amputação abdomino-perineal do reto (completa), colectomia total com ileo-reto-anamastose, colectomia total com ileostomia, proctocolectomia total, proctocolectomia total com reservatório ileal e retossigmoidectomia abdominal para tratamento de câncer de cólon e reto, cuja definição compreende os grupos de diagnóstico C18 a C20 e D01.0 a D01.2 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.4. Câncer de próstata F14: Internações por câncer de próstata, cujo diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico C61 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
   1.4.1. Tratamento cirúrgico de câncer de próstata F141: Internações para realização de um dos procedimentos selecionados: prostatavesiculectomia radical e prostatectomia a céu aberto para tratamento do câncer de próstata, cuja definição compreende o grupo de diagnóstico C61 do Capítulo II (Neoplasias) da CID-10.
2. Diabetes Mellitus F2. Internações por diabetes mellitus, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico E10 a E14, do Capítulo IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas) da CID-10.
3. Doenças do Aparelho Circulatório F3. Internações por doenças do aparelho circulatório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I00 a I99 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.1.Infarto agudo do miocárdio F31: Internações por infarto agudo do miocárdio, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I21 e I22 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.2. Doenças hipertensivas F32: Internações por doenças hipertensivas, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I10 a I15 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.3. Insuficiência cardíaca congestiva F33: Internações por insuficiência cardíaca congestiva, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico I50.0 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.4. Doenças cerebrovasculares F34: Internações por doenças cerebrovasculares, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I60 a I69 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
   3.4.1. Acidente vascular cerebral F341: Internações por acidente vascular cerebral, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico I64 do Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório) da CID-10.
4. Doenças do Aparelho Respiratório F4. Internações por doenças do aparelho respiratório, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diagnóstico J00 a J99 do Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório) da CID-10.
   4.1. Doença pulmonar obstrutiva crônica F41: Internações por doença pulmonar obstrutiva crônica, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico J44 do Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório) da CID-10.
5. Causas Externas F5. Internações por causas externas, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no grupo de diagnóstico V01 a Y98 do Capítulo XX (Causas externas de morbidade e de mortalidade) da CID-10.

G. Nascidos Vivos

É o produto da concepção que imediatamente após o nascimento, ou seja, depois da expulsão ou da extração completa do corpo materno, manifesta algum sinal vital, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendido da placenta.

H. Demais Despesas Hospitalares

Despesas assistenciais médico-hospitalares, acessórias aos atendimentos de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação do paciente, incluindo despesas não classificáveis nos demais itens deste anexo, menos os descontos obtidos no pagamento de eventos. Incluem as atividades coletivas, aluguel de cadeiras de rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência farmacêutica.

I. Procedimentos Odontológicos

1. Consultas odontológicas iniciais: Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Neste item não devem ser informadas as consultas de caráter emergencial ou pericial.
2. Exames radiográficos: Métodos de auxílio diagnóstico realizados a partir de tomada radiográfica intra ou extrabucal.
3. Procedimentos Preventivos: Procedimentos de prevenção em saúde bucal. Consistem em procedimentos clínicos, educativos e/ou terapêuticos que interferem nas causas das doenças bucais, impedindo e/ou retardando o aparecimento de lesões relacionadas aos processos de doenças bucais. O somatório dos eventos informados nos itens 3.1 a 3.3 não corresponde, necessariamente, ao total de procedimentos preventivos.
   1. Atividade educativa individual: Atividades desenvolvidas individualmente, destinadas a informar, motivar e orientar o beneficiário quanto à promoção da saúde e prevenção das principais patologias bucais.
   2. Aplicação tópica de flúor por hemi-arcada: Procedimentos destinados à aplicação tópica profissional de produtos fluorados (verniz, gel, bochecho e/ou outros veículos) sobre a superfície dental. Podem ser desenvolvidos em consultório ou escovódromo com finalidade preventiva (de modo a evitar o aparecimento dos sinais clínicos da doença cárie); ou com finalidade terapêutica (na remineralizarão das manchas brancas ativas, intervindo nos estágios iniciais da doença inibindo a progressão das lesões cariosas).
   3. Selante por elemento dentário (menores de 12 anos): Número de dentes, decíduos e permanentes, que receberam aplicação de produtos nas superfícies dentais, visando o selamento de fóssulas e sulcos, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

4. Raspagem supra gengival por hemi-arcada (12 anos ou mais): Procedimentos de raspagem para a remoção de cálculo supra-gengival, em beneficiários com12 anos de idade ou mais.

5. Restauração em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

6. Restauração em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

7. Exodontia simples de permanentes (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes extraídos em função de acometimento por cárie ou doença periodontal, à exceção das extrações de terceiro molar incluso/semi-incluso e dentes supra-numerários e extrações por indicação ortodôntica, protética ou em decorrência de trauma, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

8. Tratamento endodôntico concluído em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

9. Tratamento endodôntico concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

10. Próteses odontológicas: Número de peças protéticas (protése total, prótese fixa múltipla e prótese removível) utilizadas na reabilitação odontológica. As próteses odontológicas unitárias (cora total e restauração metálica fundida) não devem ser informadas neste item.

11. Próteses odontológicas unitárias (Coroa Total e Restauração Metálica Fundida): Número de coroas totais e restaurações metálicas fundidas utilizadas para a reabilitação da forma e função de dentes decíduos ou permanentes.

Beneficiários Expostos

Beneficiários com contrato com a operadora, fora do período de carência, com direito a usufruir da assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o trimestre.
Devem ser informados todos os eventos e despesas exclusivamente de Beneficiários que mantêm contrato com a operadora, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras. Os atendimentos a Beneficiários de outras operadoras, serão informados exclusivamente pela operadora que detêm o contrato com o Beneficiário e não devem ser considerados para fins de envio das informações assistenciais pela operadora que presta o atendimento. Maiores informações sobre beneficiários expostos consulte o anexo da IN 21.

2.8 Gerar Arquivo XML SIP

Antes de iniciar o processo de geração do XML, é necessário colocar no servidor os arquivos XSD do SIP para que seja feita a validação de integridade do arquivo gerado. Dentro do ProtheusData crie a pasta "SIP" e dentro salve os todos os arquivos baixados do site http://www.ans.gov.br/padroes/sip/schemas/ da ANS.

Para gerar o arquivo:

• Na tela inicial do Painel de Obrigações, clique sobre o Compromisso;
• Clique no botão Obrigações e escolha a opção Gerar Arquivo de Envio;
• Escolha o local onde deseja salvar o arquivo XML;
• Informe onde o arquivo será salvo e clique em salvar.

Ao ter seu ambiente atualizado com datas superiores a da implementação DSAUCEN-5207 o sistema irá exigir que você valide a movimentação do SIP antes de gerar o arquivo XML. 

2.9 Sinalizar o Envio do Arquivo para ANS

Quando o Compromisso passar por todas as validações e estiver com o status igual a "Pronto para envio", podemos realizar o envio do XML para a ANS e manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrgações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 4=Em processamento ANS.

O Compromisso passará para o status "Em processamento na ANS" e aguardará para ser finalizado ou criticado pela ANS

2.10 Sinalizar o Retorno de Críticas ao arquivo pela ANS

Se houver alguma crítica ao arquivo feita pela ANS, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrigações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 5=Criticado ANS.

O Compromisso passará para o status "Criticado ANS" e poderá ter seus dados revalidados para gerar um novo arquivo XML.

2.11 Marcar o Compromisso como Finalizado

Se a ANS acatar o arquivo, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:

• • Selecione o Compromisso e  clique em Obrigações > Mudar Status Comprom. informando o novo status 6=Finalizado.

O compromisso passará para o status "Finalizado".

2.12 Monitor de JOBs

Foi implementado uma interface que permite que seja monitorado os jobs em execução pela Central de Obrigações referente ao SIP. Para acessar a janela de monitoramento de JOBs:

• Na tela inicial do Painel de Obrigações, clique sobre a obrigação SIP;
• Na parte inferior selecione o Compromisso desejado;
• Na opção Obrigações clique no item SIP / Monitor de JOBs
• Será apresentada a janela de JOBs executados e em execução se houver.

Os jobs apresentados serão sempre vinculados ao Compromisso selecionado previamente.    

Na tela monitor de Jobs, é possível clicar no botão "Filtro" e trazer na tela apenas os registros de acordo com o que foi escolhido no filtro.

Ainda nesta tela, há o botão "Log desp. nao importadas", posicione em um registro e clique no botão. Caso este processamento tenha despesa não importada ele possibilitará salvar o Log da movimentação.

Exemplo de um Arquivo de LOG baixado.

2.13 Ajuste de Críticas

A Central permite para o SIP, que algumas críticas sejam corrigidas dentro da própria Central, devido ao operacional muitas vezes não ser flexível de efetuar essas correções, foram disponibilizadas as correções abaixo.

Lembrando que toda correção deve ser feita no software de gestão de plano de saúde, para que em outros Compromissos, as críticas não aconteçam novamente, as opções abaixo são um paliativo.

E037 - Despesas sem Grupo e Regime de Internação

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Ajusta Grp. e Reg.

O sistema apresenta um browse de marcação de todas as despesas que possuem a crítica E037 - Evento x Despesa classificado como internação mas não possui interanção/grupo/regime.

Marque os registros que deseja informar Grupo e Regime de internação, informe o grupo e regime deseja e clique em confirmar.

Todas as despesas marcadas receberam o Grupo e Regime informado e serão marcados para serem validadas novamente.

Críticas para Demais Despesas

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Criticado p/ Demais Desp.

O sistema apresenta um browse de marcação de algumas despesas que possuem a críticas, exceto a critica E037.

Marque os registros que deseja classificar como H - Demais despesas médico-hospitalares.

Todas a despesas marcadas serão classificadas como H e serão marcadas para serem validadas novamente.

2.14 Limpeza de Processamento

Para utilizar esta rotina acesse: Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Processamento.

O sistema irá limpar ( todas as tabelas apresentadas no print abaixo a não ser a BD7) o processamento do trimestre que você posicionou na tela. No caso da BD7, somente será limpo o campo BD7_RECSIP. Para quem não utiliza o PLS como sistema de Gestão, não haverá processamento na tabela BD7.

2.15 Limpeza de Despesas Criticadas

Para utilizar esta rotina acesse Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Desp.

Criticadas. O sistema irá limpar as despesas criticadas.

2.16 Relatórios

A Central dispõem de alguns relatórios para o SIP, são eles:

Relatório Analítico

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório analítico das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No Browse de Compromisso selecione o Compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Analítico, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

Serão gerados dois arquivos, um com classificação de "A" até "D6" e I até "I11" e outro arquivo com classificação de "E" até "H"

Relatório Sintético

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório sintético das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No Browse de Compromisso selecione o compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Sintético, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

2.17 Análise SIP

Foi implementado na Central de Obrigações, na obrigação SIP a rotina de "análise SIP". Cada vez que a rotina é executada, caso exista um arquivo no diretório do mesmo trimestre, ele é substituído. Essa rotina foi feita para apoiar na parametrização do SIP.

Ela deve ser utilizada antes de começar a rodar os JOBs do SIP. Ao processá-la o sistema analisa alguns cadastros que mencionarei posteriormente e gera um arquivo .csv no diretório analise_sip no servidor. É possível baixar o arquivo para a máquina do usuário que está rodando a rotina. Veja:

Críticas da Análise

Abaixo as checagens que o sistema faz. Vale lembrar que este processamento não influencia em nada na geração ou processamento do SIP. É apenas uma ferramenta para analisar o ambiente e sugerir determinados ajustes:

Trimestre: Trimestre do compromisso que estamos posicionados na tela.

Operadora: Operadora do compromisso que estamos posicionados na tela.

Código da Crítica: Apenas um código para diferenciarmos uma crítica da outra.

Descrição: A mensagem para o usuário.

Resolvendo Crítica 1:

Resolvendo Crítica 2:

Resolvendo Crítica 3:

Resolvendo Crítica 4:

Resolvendo Crítica 5:

Resolvendo Crítica 6:

Resolvendo Crítica 7:

Para dar continuidade no processo SIP, acesse Passo 3 - Parâmetros