Este documento é material de especificação dos requisitos de inovação, trata-se de conteúdo extremamente técnico. |
Especificação |
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Produto |
HIS |
Módulo |
FATURAMENTO |
Segmento Executor |
Saúde |
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Projeto¹ |
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IRM¹ |
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Requisito¹ |
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SubTarefa¹ |
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Chamado² |
XTKVJF – UNIMED PORTO ALEGRE |
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Release de Entrega Planejada |
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Réplica |
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País |
(x ) Brasil ( ) Argentina ( ) Mexico ( ) Chile ( ) Paraguai ( ) Equador |
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Outros |
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Objetivo
Criação de processo informatizado com base nas regras de negócios do convênio IPERGS para atendimento a beneficiários, cobranças e faturamento hospitalar.
Definição da Regra de Negócio
RN001 – Cadastrais - COPARTICIPAÇÃO
- Criação de um cadastro de categorias de coparticipação com possibilidade de informar valor monetário e percentual;
- Criação de parâmetros para aplicabilidade da coparticipação;(Ver em RI-001)
- Aplicar a categoria de coparticipação para o convênios IPERGS;
- Aplicar a categoria de coparticipação para os tipos de atendimentos;
- Internação;
- Ambulatório;
- P.A ;
- Consultas;
- Exames;
- Aplicar o percental conforme categoria de coparticipação;
- Permitir cadastro por vigência de datas;
- Permitir escolha do grupo de procedimentos que terá valor de coparticipação;
- Aplicar a categoria de coparticipação para os tipos de atendimentos;
- Aplicar a categoria de coparticipação para o convênios IPERGS;
RN002 – Registro de atendimento – COPARTICIPAÇÃO (Ver RI-0002).
- Se o parâmetro de aplicar categoria de coparticipação for verdadeiro e se o tipo de atendimento for um dos que estiverem parametrizados, então;
- Solicitar no registro de atendimento a categoria de coparticipação;
- O sistema permitirá que a coparticipação pertinente ao paciente seja assumido por outro convênio. Exemplo:
- Parte principal do Convênio IPERGS e coparticipação do convênio Saúde PAS.
RN003 – Lançamento de Débitos – COPARTICIPAÇÃO.
- O Sistema deve considerar a categoria de coparticipação para todos os itens lançados na conta do paciente conforme tipo de atendimento. Exemplo: Percentual ou valor monetário.
RN004 – Cálculo dos Débitos – COPARTICIPAÇÃO.
- O sistema ao identificar a categoria de coparticipação deverá gerar duas contas. Uma conta convênio e uma conta Particular ou Convênio que assumirá a coparticipação do beneficiário. Os lançamentos deverão estar nas duas contas conforme percentual ou valor monetário. Exemplos:
- Lançamento de uma consulta:
- Na conta do convenio IPERGS aparecerá o código do procedimento e o valor da consulta decrescido o valor da coparticipação;
- Na conta particular/ Convênio aparecerá o código do procedimento e o valor da coparticipação;
- Lançamento de um Exame:
- Na conta do convênio IPERGS aparecerá o código do procedimento e o valor do Exame decrescido o valor da coparticipação;
- Se o parâmetro da categoria de coparticipação estiver marcado para SATD(ver RI-0001) e não estiver marcado para MAT/MED e houver este tipo de despesas, estes não terão coparticipação, serão cobrados integralmente do convênio IPERGS;
- A ordem de lançamento na conta será;
- Exame;
- Mat/Med utilizados no exame em questão.
- Considerar o cálculo da coparticipação conforme tabela. Sem considerar repasse de honorário.
- Lançamento de uma consulta:
Exemplo:
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- Tomografia Preço IPERGS = R$100,00.
- Coparticipação de 5%.
- Conta convênio = R$ 95,00
- Conta paciente/Convênio = R$ 5,00.
- Coparticipação de 5%.
- Tomografia Preço IPERGS = R$100,00.
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- Na conta Particular ou de convênio aparecerá o código do procedimento e o valor referente a coparticipação;
- Se a coparticipação for assumida por outro convênio o modelo de apresentação da conta será;
- Envio de cópia dos documentos da conta diretamente ao convênio - conta analítica e nota fiscal física.
- O Valor a ser cobrado do convênio que assumiu a coparticipação é com base na tabela IPERGS.
- Se a coparticipação for assumida por outro convênio o modelo de apresentação da conta será;
- Nos processos de coparticipação, se uma conta particular for fechada e encerrada(NFE), caso haja necessidade de mais lançamentos para o paciente e estes forem com coparticipação, o sistema deverá identificar que a conta particular inicial foi fechada. Assim, o mesmo deverá abrir uma nova conta particular automaticamente para receber o restante dos lançamentos.
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RN005 – Na conta de gastos – COPARTICIPAÇÃO.
- No relatório da conta deverá ser acrescido um campo para demonstrar qual foi a categoria de coparticipação informada no momento do atendimento;
RN006 – Emissão da nota fiscal para convênio e ou Particular é uma funcionalidade já existente no sistema e não requer desenvolvimento Ver RI-006;
RN007 – CADASTROS – Unidades de Medidas.
- Criação de tela de "DE PARA" para a codificação das unidades de medidas padrão IPERGS – ver tela RI-007.
RN008– CADASTROS – Criação de tabela de procedimentos IPERGS a mesma utiliza codificação baseada na CBHPM;
- Deverá ser implementado uma rotina no sistema que busque as tabelas disponíveis no site do IPERGS e faça atualização automática no sistema. Estas estão disponíveis no site do convênio IPERGS.
- Está atualização deve ser por vigência para não afetar contas anteriores;
- Nesta tabela a ser criada deverá conter os valores de honorários diferenciados quando a autorização do mesmo for efetuada via PINPAD.
- Criar parâmetro por estação de trabalho(Computador) que irá ter um PINPAD instalado. Este parâmetro deve sinalizar que o valor do honorário é o com PINPAD associado.
- O convênio IPERGS paga um valor diferenciado para atendimentos que utilizam o PINPAD;
- Permitir a inserção de dados manualmente na tabela importados do IPERGS.
- Estrutura da Tabela de Honorários e dados da tabela http://www1.ipe.rs.gov.br/download/honortxt.html
RN009 – CADASTROS – Criação de tabela de DESPESAS(Diárias,Taxas,Serviços,Materiais Indenizáveis,Medicamentos, Órtese e Prótese).
- Os Itens classificados como medicamentos nesta tabela são medicamentos que não tem relação com o Brasindice.
- Ex: 23013028 - Mat/med/taxa da colonoscopia diagnostica - pacote
- Deverá ser implementado uma rotina no sistema que busque as tabelas disponíveis no site do IPERGS e faça atualização automática no sistema.
- Está atualização deve ser por vigência para não afetar contas anteriores;
- Estrutura da Tabela de Despesas e dados da tabela http://www1.ipe.rs.gov.br/download/desphosptxt.html
- Verificar a atual estrutura do sistema(HIS) para cadastro e utilização dos medicamentos BRASINDICE no processo do convênio IPERGS.
RN010 – CADASTROS – Criação de cadastro de código de débitos na conta e no TXT;
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- O convênio IPERGS exige que os arquivos TXT enviados do prestador para operadora, em determinados tipos de movimentos utilizem uma codificação especial. Exemplo;
- Na TR 35 – Exames complementares, todo medicamento utilizado no exame dever ir no código "35022001";
- TR 35 requer o caminho do Laudo em PDF.Ver tela RI-010 – TR 35
- NA TR 55 todos medicamentos utilizados no P.A. devem ser agrupados no código 98007530 e os Materiais no código 98007963.
- Nas TR's 76 e 86 - Referente ao Brasindice o Ipergs utiliza a codificação do BRASINDICE e codificação interna especifica, que é o código 701 para medicamentos.
- Exemplo:
- O convênio IPERGS exige que os arquivos TXT enviados do prestador para operadora, em determinados tipos de movimentos utilizem uma codificação especial. Exemplo;
RN011 – CADASTROS – Criação de cadastro para códigos de cobrança de taxa de armazenamento sobre medicamentos que são BRASINDICE. Portaria 188/2014 (Ver RI-009 ) TR'S 76 e 86 – DESPESAS.
- Para pronto-atendimento TR 55 (códigos 98007530 e 98007963 – Não se aplicam as regras de taxas;
- Para Exames complementares TR 35 - SADT, onde não há cobrança por códigos do Brasindice e para o código 32200005, permanece a forma de cobrança atual, ou seja, Não se aplicam as regras de taxas;
- Medicamentos Oncológicos – são código diferentes e mesma regra de cálculo, porém, com percentuais diferentes, pois são para medicamentos oncológicos.(ver RI-009)
- Código 2070 - Complemento de diárias e taxas medicamentos da conta);
- Código 2089 - Complemento de taxa de logística;
- Toda conta onde houver cobrança de medicamento (código Brasindice) deverá apresentar os dois códigos (ou os quatro, no caso de internações que possuírem também medicamentos oncológicos).
- Contas ambulatoriais com tratamento quimioterápico terão apenas os códigos 2070 e 2089.
- O sistema terá que ter um identificador dos medicamentos oncológicos para poder aplicar as taxas nestes;
- As taxas devem ser as últimas referências das TR's de Despesas: TR75,TR 85.Estes lançamentos são por conta.
- Na conta, após o fechamento para faturamento o sistema criará dois ou quatro lançamentos com as taxas de armazenamento.
- Exemplo medicamentos não oncológicos;
- Código 2054 - Complemento de diárias e taxas
- Código 2062 - Complemento de taxa de logística
Exemplo de cálculo:
Código 2054 – Se o valor Total de Medicamentos for 432627(soma de todos Medicamentos BRASINDICE) então; .Calculo: 432637 X 15,29% = 66157
Código 2062 – Se o valor Total de Medicamentos for 432637((soma de todos Medicamentos BRASINDICE) então; Calculo: 432637 X 22,94% = 99258
RN012 – CADASTROS – Profissionais médicos autorizados a solicitar exames pelo IPERGS.
O Convênio IPERGS faz uma atualização mensal dos profissionais médicos credenciados a solicitar exames. Com este cadastro atualizados o risco de glosas será reduzido. Esta será uma rotina que vai rodar via serviço no sistema e será automatizada para ser rodado 1 vez ao mês. O sistema fará o download direto do site do IPERGS.
Também será desenvolvido uma consulta direta no site do IPERGS para buscar e elegibilidade do médico para solicitar exames;
- Atualmente o IPERGS não dispõe de webservice para esta consulta. O processo deverá ser o de passagem do CRM como parâmetro de consulta e o sistema deverá tratar o retorno desta informação automaticamente. Exemplo:
RN013 – LANÇAMENTOS SEQUENCIAIS de Débitos – Será implementado no sistema o processo de associação de diversos boletins de atendimentos ambulatoriais em uma única conta(RI-005). Exemplo: Troca de curativo que é feito em vários dias. No final destes atendimentos a área de faturamento poderá agrupar os itens destes boletins em uma única conta. Regras para atendimentos sequenciais;
- Parâmetro por convênio "Permite atendimento sequencial";
- Será aberto um boletim por atendimento;
- Ao final dos atendimentos a área de faturamento irá selecionar os atendimentos que serão agrupados em uma única conta;;
- A data inicial do atendimento será sempre a data menor dos atendimentos selecionados para agrupamento;
- A data final será sempre a data maior;
RN014 – Criação de Rotina no sistema para lançamento de MAT/MED e Procedimentos para terceiros. Exemplo: Hemoderivados que são pagos diretamente ao prestador que forneceu a bolsa de Sangue. Registro nas TR's 75/85.
RN015 – Faturamento – Criação de Rotina para geração das faturas em formato TXT para convênio IPERGS por tipo de Atendimento; A geração será conforme protótipo sugerido na RI-011.
- TR025 - Consultas
- TR035 – Exames Complementares
- TR055 – Atendimento em P.A
- TR075/085 – Atendimento Internado e Atendimento em Ambulatório.
RN016 – Faturamento – Layout do cabeçalho Do Arquivo de envio
Este cabeçalho é comum para todos os tipos de Registros
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- Sequencia 03 – é o somatório de todas as contas que compõem o arquivo TXT.
- Sequencia 04 – é o somatório de todos lançamentos que compõem cada conta.
Exemplo:
RN017 – Faturamento – de Consultas médicas – Geração TXT TR 25. Cada Nota terá um cabeçalho e seus detalhes.
Cabeçalho.
Detalhe.
RN018 – Faturamento – de Serviços complementares – Geração de TXT TR 35.
Neste arquivo serão gerados todos os registros referentes a Exames - SADTS. Ex. Imagem, Laboratório.
Cabeçalho
Detalhe
- Sequencia 6 – Ela se refere aos medicamentos e matérias utilizados no exame principal. Ou seja o Exame sempre vem a frente dos insumos. Exemplo. Ressonância magnética com contraste e utilização de medicamentos.*
Em primeiro lugar virá a linha com o código da Ressonância magnética e a próxima linha é o código com o agrupamento dos insumos (32200005).
Outro fator importante neste processo é com relação a conversão dos valores em CH´s. A quantidade de CH´s quando for calculada deve ser truncada e nunca arredondada para mais ou para menos. Exemplo: R$170 / 0,0645 = 2635,6589 o sistema deve truncar a quantidade em 2635 e não arredondar para 2636.
**Sequencia 08 – Esta sequência refere-se ao caminho do laudo de exames em PDF. Esta é uma determinação do convênio IPERGS que exige o envio do Laudo junto com o arquivo de cobrança. O software IPEWIN permite que o cliente faça está anexação após a geração do TXT.
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- Existe a possibilidade deste processo ser automatizado, desde que o cliente tenha um repositório de laudos em pdf e que estes façam referência ao pedido de exames e ao paciente. Assim, este processo operacional de anexar o laudo manualmente não seria necessário.
RN019 – Faturamento – de Pronto Atendimento – Geração de TXT TR 55.
Cabeçalho.
Exemplo:
Detalhe.
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- sequencia 06 – quando houver um atendimento médico clinico após o lançamento da linha do código de honorário e caso haja utilização de MAT/MED o sistema deve agrupar estes nos seguintes códigos;*
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- 98007530 – Agrupa todos medicamentos;
- 98007963 – Agrupa todos Materiais.
Note a conta acima e veja como fica no TXT
Respeitar a quantidades de lançamentos por Nota. Para este tipo de nota a quantidade é <= 20 linhas.
Manter o mesmo paciente na mesma nota. Exemplo: se uma nota já estiver com 16 linhas e o próximo paciente for ocupar 5 linhas. A nota deve ser fechada com 16 linhas e o próximo paciente vai para outra nota com apenas 5 linhas.
Observe que a nota foi até a linha 18, pois o próximo paciente ultrapassaria as 20 linhas por nota. Assim, o próximo paciente ficou n a próxima nota.
RN020 – Faturamento – de Internados / Ambulatorial Geração de TXT TR 75 / 85.
- TR 75 – Internados;
- TR 85 – Ambulatório;
As duas TR'S tem o mesmo layout e o que diferencia uma da outra é o seu tipo de nota.
Cabeçalho Geral – Identifica qual o designativo da TR.
Cabeçalho Honorários – Identifica o código do procedimento principal.
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- Para estes tipos de Notas TR 75 e 85 existem os seguintes cabeçalhos e Detalhes;*
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- A TR 75 terá;
- Cabeçalho TR 75 com o somatórios Geral de todas as TR'S;
- Cabeçalho TR 75 com dados de Honorários – Procedimento principal da Internação/Ambulatório;
- Cabeçalho TR 76 com os somatórios totais referentes a DESPESAS
- Detalhe TR 76 com as DESPESAS Abertas;
- Cabeçalho TR 77 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.
- Detalhe TR 77 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;
- A TR 85 terá;
- Cabeçalho TR 85 com o somatórios Geral de todas as TR'S;
- Cabeçalho TR 85 com dados de Honorários – Procedimento principal da Internação/Ambulatório;
- Cabeçalho TR 86 com os somatórios totais referentes a DESPESAS
- Detalhe TR 86 com as DESPESAS Abertas;
- Cabeçalho TR 87 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.
- Detalhe TR 87 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;
Cabeçalho TR 76/ 86 com os somatórios totais referentes a DESPESAS
Detalhe TR 76 / 86 com as DESPESAS Abertas;
Cabeçalho TR 77/87 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.
Detalhe TR 77 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;
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- Seq 06 – Código prestador terceiro que forneceu uma Bolsa de Sangue. Exemplo Os itens são abertos na conta.
Rotinas Envolvidas
Rotina
Tipo de Operação
Opção de Menu
Fora do Escopo
N/AtProtótipo de Tela
Regras da Interface
RI-001
No sistema será criado um cadastro de coparticipação com valor monetário e percentual por tipo de atendimento. Ou seja, o cliente poderá optar qual índice ou valor será utilizado.
Exemplo: Atendimento de consulta médica a coparticipação será em valor.
Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação;
Para P.A a regra de cobrança é de 50% para todos procedimentos independente da categoria.
**Se não existir a coparticipação para determinado tipo de atendimento, basta não cadastra-la. O sistema entenderá que todo valor da conta será cobrado do convênio.
Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação;
Para Consultas a regra de cobrança é conforme a faixa de Categoria e somente será aplicada para o Grupo Consultas.
Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação;
Para SADT a regra de cobrança é conforme a faixa de Categoria e somente será aplicada para o Grupo SADT.
RI-002
No atendimento após a escolha do convênio o sistema irá solicitar a categoria de coparticipação. Também será solicitado de quem será a cobrança da coparticipação. Se for informado convênio o sistema solicitará o código do convênio que assumirá está.
O Valor da coparticipação sempre terá como base a tabela de preços do IPERGS, mesmo que um outro convênio assuma esta coparticipação.
RI-O03
Será criado uma parametrização especial para convênios que utilizam regras especificas no caso o IPERGS. Desta forma, as mesmas não influenciarão nas regras já existentes para os convênios atuais.
Como o convênio IPERGS não é regido pelas regras da ANS ao desabilitar a opção:
"Este convênio Utiliza TISS" o sistema não apresentará as opções dispostas no quadro abaixo.
RI-O04
O sistema irá gerar duas contas. Uma do convênio IPERGS e outra que poderá ser Particular ou outro convênio.
RI-O05
Lançamentos Sequenciais - Com base no parâmetro de convênio – "Permite Atendimento sequencial" o sistema permitirá que vários boletins sejam associados a uma única conta ambulatorial.
A área de faturamento poderá efetuar esta transferência.
RI-O06
A funcionalidade para emissão de NF e RPS já está contemplada no sistema.
Exemplo de tela para Emissão de NF para convênio.
Exemplo de tela para Emissão de RPS particular.
RI-O07
Criação de tela "De para" das Unidades de medidas dos produtos para contemplar a codificação do convênio IPERGS.
RI-O08
Para TR's 35 Exames e 55 – Atendimento P.A será implementado uma regra de substituição e agrupament0 de códigos de despesas.
RI-009
Exemplo de telas para parâmetros dos o cálculos das taxas de armazenamentos "Diárias e Taxas" sobre os medicamentos BRASINDICE e agrupamentos nos códigos: 0002054,00002062,00002070 e 0002089.
Aplicabilidade nos atendimentos Ambulatoriais e Internados.
Na tabela de preços do convênio IPERGS informar se o medicamento é oncológico.
Na tela de taxas e Regras – Regras convênio IPERGS criar a tela de parâmetro dos percentuais por código agrupador.
RI-O10
Exemplo de Arquivos de envio de faturas para o convênio IPERGS conforme TR's.
Exemplo Registro HEADER que é comum a todas as TR's;
Exemplo TR 25
Exemplo TR 35
Exemplo TR 55
Exemplo TR 75,76,77 –Internados
Exemplo TR 85 86 87
RI-011
A geração dos arquivos de TXT de envio será conforme protótipo abaixo.
Selecionar as contas que farão parte de lote(SMH) e confirmar.
O sistema fará a geração do TXT. Após, fazer o download deste.
O download será em um diretórios da própria estação de trabalho.
Fluxo do Processo
Dicionário de Dados
- Seq 06 – Código prestador terceiro que forneceu uma Bolsa de Sangue. Exemplo Os itens são abertos na conta.
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- Não necessário para o desenvolvimento deste requisito.
Grupo de Perguntas
Consulta Padrão
- Não necessário para o desenvolvimento deste requisito.
Estrutura de Menu
- Não necessário para o desenvolvimento deste requisito.