Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde

Ocorrência:

 PTU On Line

Passo a passo:

O que é o PTU On Line
O PTU Online é o meio utilizado pelas Unimeds para solicitar autorizações de beneficiários em atendimento de intercâmbio. Beneficiários em atendimento de intercâmbio são aqueles beneficiários que estão fora da área de atuação da sua Unimed. Neste caso, quando um beneficiário necessita de atendimento, dirige-se a um ponto de atendimento da Unimed da cidade em que se encontra, que por sua vez solicita autorização para a realização do atendimento junto a Unimed de origem do beneficiário. As solicitações do PTU Online são realizadas através de Webservices disponibilizados pela Unimed do Brasil. O GESTÃO PLANOS é responsável por toda a regra de negócio, enquanto que o sistema FOUNDATION é a porta de entrada e saída da comunicação das transações PTU no padrão XML.

PARAMETRIZAÇÃO DO PTU ONLINE
Para que seja possível trafegar solicitações no PTU Online, na última versão, faz-se necessário parametrizar:
-Manutenção Parâmetros Globais Sistema (PR1410P)
-Manutenção Cadastro Unidades (PR1410B)
-Manutenção Tabelas Regras Autorização (RC0210Y)
-Manutenção Associativa Prestador x Clínica (AC0210H)

Com a entrada em vigor do Padrão TISS 3.0, o PTU Online teve de ser adaptado para possibilitar a troca de informações entre operadoras. As principais alterações realizadas visam atender o novo modelo de guias definido pela ANS, no qual foram instituídos os anexos de radioterapia, quimioterapia e opme.  A Unimed do Brasil aproveitou também para aprimorar o fluxo da transação de Ordem de Serviço, que foi totalmente reescrito. Foi criada também uma nova transação, a Comunicação de Decurso de Prazo.

Desta forma, na versão 5.0 do PTU Online ficaram estabelecidas as seguintes transações:

• Pedido de Autorização (00600)
• Pedido de Complemento de Autorização (00605)
• Resposta de Pedido de Autorização (00501)
• Pedido de Insistência (00302)
• Resposta de Auditoria (00404)
• Cancelamento (00311)
• Confirmação (00309)
• Erro Inesperado (00310)
• §  Requisição de Ordem de Serviço (00606)
• §  Resposta de Requisição de Ordem de Serviço (00607)
• Consulta de dados do Beneficiário (00412)
• Resposta de Consulta de dados do Beneficiário (00413)
• Consulta Prestador (00418)
• Resposta de Consulta Prestador (00419)
• Status da Transação (00360)
• Resposta do Status da Transação (00361)
• Comunicação de Decurso de Prazo (00700)
• Ordem de Serviço (00806)
• Resposta de Ordem de Serviço (00807)
• Autorização de Ordem de Serviço (00804)
• Requisição de Contagem de Beneficiários (00430)
• Resposta de Requisição de Contagem de Beneficiários (00431)

Uma vez que o sistema já encontra-se ajustado para o Padrão TISS 3.0, a maior parte das alterações realizadas encontram-se nas apis de integração TOTVS11 x Foundation, onde para a versão 5.0 do PTU foram criados novos programas de comunicação TOTVS11 x Foundation para cada uma das transações existentes.

1.  Para que o sistema passe a trafegar as transações PTU na versão 5.0, deve-se parametrizar o campo “Versao do PTU” no programa de “Manutenção Parâmetros Globais Sistema” (PR1410P).
Uma vez alterada para a versão 5.0, a URL de comunicação com o Foundation PTU deverá ser obrigatoriamente ajustada, de modo a apontar para os Webservices da nova versão. Para isso, o campo “URL Comunic.” deverá ser ajustado, alterando o wsdl de WsdPtuSenderWSv10140?wsdl para WsdPtuSenderWSv10150?wsdl. A mesma regra vale para o endereço do “Namespace”, que também deverá ser ajustado.

Exemplo de como deve ficar o cadastro da "Manutenção Parâmetros Globais Sistema" com a versão 5.0 do PTU

2. Comunicação de Decurso de Prazo (00700) – nova transação
Este transação tem como objetivo comunicar a unidade do beneficiário sobre a decisão de autorizar uma guia localmente, uma vez que não obteve-se retorno sobre o resultado da auditoria de um solicitação realizada.
Como exemplo para a utilização desta transação PTU, digamos que a Unimed Executora solicita uma autorização à origem do beneficiário e tal guia fica com status de “Pendente”. Existem normas do intercâmbio nacional que estabelecem um prazo para que a origem responda a solicitação, autorizando ou negando a guia através de uma resposta de auditoria. Uma vez extrapolado esse prazo, a unidade executora pode decidir por autorizar a guia sem necessitar aguardar mais tempo pela resposta da origem. Nesse momento a unidade origem deve ser comunicada do decurso de prazo através desta nova transação PTU.
É importante ressaltar que os prazos para comunicação do decurso de prazo são estabelecidos pelo Manual de Intercâmbio Nacional, e quem fará este controle é o próprio WSD da Unimed do Brasil. Se por ventura, a Unimed Executora encaminhar um decurso de uma guia pendente que ainda esteja dentro do prazo de resposta, será função da ferramenta WSD Intercâmbio analisar e responder a transação com o status de “situação inválida”.

“A Comunicação de Decurso de Prazo (00700) que receberá como resposta uma transação de Confirmação (00309), poderá ser enviada somente pela Unimed Executora. Os prazos para a geração dessa transação devem obedecer o MIN (Manual do Intercâmbio Nacional – Unimed do Brasil). Caso a transação seja enviada antes do prazo o WSD Intercâmbio responderá a transação com o status (3 = Situação Inválida)."

 A Comunicação de Decurso de Prazo encontra-se disponível nos programas de “Manutencao de Guias de Autorizacao” (AT0110Z) e de “Autorizacao de Guias pelo Auditor/Responsavel” (At0110J), através de uma nova função apresentada no rodapé de ambos programas. Para comunicar o decurso de prazo basta ter selecionada a guia de autorização, e por meio da nova função comunicar o decurso. Uma vez recebida a confirmação por parte da origem, a guia automaticamente passará para a situação de “Autorizada”, armazenando o número de autorização origem retornado. Somente é permitida a comunicação de decurso para guias com status de “Pendente” que tenham devidamente sido comunicadas com a origem.

3. Novo fluxo da Ordem de Serviço – novas transações
O conceito de Ordem de Serviço foi totalmente revisto nesta nova versão do PTU.
A diferença principal no fluxo da Ordem de Serviço é o surgimento de uma terceira etapa de comunicação. Até a versão 4.0, o PTU somente contava com a solicitação da ordem de serviço e sua resposta. Na nova versão além destas duas etapas, existe uma terceira transação, a Autorização de Ordem de Serviço (00804), somente utilizada nos casos de triangulação.
Abaixo temos o novo fluxo ponta-a-ponta da transação de Ordem de Serviço:

No fluxo antigo, para que uma guia de ordem de serviço fosse autorizada, bastava que uma requisição de Ordem de Serviço (00606) fosse encaminhada à unidade executante, e uma Resposta de Ordem de Serviço (00607) aceitando o atendimento fosse recebida como retorno. Nesse momento o beneficiário já teria em mãos uma guia autorizada e poderia se dirigir ao prestador para o atendimento.
Agora, a transação 00806 encaminha a requisição de Ordem de Serviço, que recebe como resposta um 00807 apenas para indicar que a requisição foi aceita, no entanto, esse aceite não representa que uma guia de autorização foi gerada em nome do beneficiário. De posse da ordem de serviço, a unidade executante que recebeu a requisição, deve realizar um Pedido de Autorização (00600) como se estivesse recebendo o beneficiário para atendimento diretamente em sua unidade. A única diferença é que nesse Pedido de Autorização (00600) deve ser indicado o número da transação de ordem de serviço recebida, através do campo NR_IDENT_OS.

“Trata-se de uma transação que parte da Unimed Origem do Beneficiário e a resposta vem da Unimed Executora. Uma vez que a transação for aceita pela Unimed Executora, esta Unimed enviará um pedido de autorização para a Unimed Origem do Beneficiário com os dados desse atendimento, sinalizando que trata-se de um pedido referente a Ordem de Serviço através dos campos ID_ORDEM _SERVICO e NR_IDENT_OS. A Unimed do Benef. imprime então a guia em nome da Unimed Executora como se fora um posto de atendimento da mesma. De posse desta guia o usuário viaja para a outra Unimed e vai diretamente ao prestador executar o serviço.”

Nesse novo fluxo de transações, sempre que o sistema receber uma Ordem de Serviço (00806) será criado um registro na tabela de guias de atendimento. Automaticamente na seqüencia, será disparado um Pedido de Autorização (00600) para a Unimed Origem do beneficiário com exatamente as mesmas informações trafegadas na ordem de serviço, sem a necessidade da intervenção de um operador. A partir desse momento, a solicitação que teve início através de uma Ordem de Serviço (00806) passa a ter o fluxo normal de uma autorização de intercâmbio.

Com relação à triangulação, o fluxo de transações também foi alterado.

“No caso da triangulação a Ordem de Serviço será gerada pela Unimed Intermediadora que encaminhará a transação para a Unimed Executora, esta Unimed por sua vez irá gerar um Pedido de Autorização (00600) para a Unimed Origem do Beneficiário sinalizando que trata-se de um pedido proveniente de uma Ordem de Serviço. Após a resposta definitiva da Unimed Origem do Beneficiário a Unimed Executora enviará uma transação de Autorização de Ordem de Serviço (00804) para a Unimed Intermediadora sinalizando a conclusão do fluxo.”

 Da mesma forma como no fluxo ponta-a-ponta, o processo para o usuário digitador permanece inalterado. Todo o controle da triangulação é realizado internamente pelo sistema.
Nesse novo fluxo, a Unimed Intermediadora é quem dará início a triangulação. Ela encaminhará uma Ordem de Serviço (00806) para a Unimed Executante. A Unimed Executante por sua vez, automaticamente irá disparar um Pedido de Autorização (00600) para a Unimed Origem do beneficiário, da mesma forma como ocorre no fluxo ponto-a-ponto. Só que neste caso, a Unimed Origem do beneficiário é uma terceira unidade. Neste momento, passa a ser respeitado o fluxo normal de uma autorização de intercâmbio entre a Unimed Executante e a Unimed Origem. Somente após a conclusão da autorização, no qual a Unimed Origem autoriza ou nega a solicitação, é que a nova transação de Autorização de Ordem de Serviço (00804) será gerada pelo sistema, no intuito de comunicar a Unimed Intermediadora sobre o desfecho do fluxo da ordem de serviço que ela iniciou. A transação de Autorização de Ordem de Serviço (00804) é a última etapa da triangulação, e será gerada forma automática pelo sistema da Unimed Executante no momento em que for recebido um retorno autorizando ou negando o Pedido de Autorização (00600) por parte da Unimed Origem.

Abaixo temos o novo fluxo da triangulação da Ordem de Serviço:

Para o fluxo da ordem de serviço ainda, foram criados dois novos status para as guias de atendimento: “Enviada Ordem Serviço” e “Recebida Ordem de Serviço”. O mais comum é que as guias apenas passem por esses status na transição entre o envio da Ordem de Serviço (00806) e o Pedido de Autorização (00600), e posteriormente já fiquem com um status normal de autorização, “Autorizada”, “Negada” ou “Pend.Liberacao”.
É importante ressaltar que em ambos os fluxos, ponta-a-ponta e triangulação, apenas existirá um único registro na tabela de guias de atendimento em cada unidade. O mesmo registro de guia de atendimento que deu início à ordem de serviço, resultará posteriormente em uma autorização normal de intercâmbio

 4. Demais alterações:                                                                                                                                                       

a) Motivo de Cancelamento Intercâmbio:

Implementado no programa “Elimina” da Manutenção Guias de Autorização (AT0110Z), após a pergunta “Deseja enviar o cancelamento da Guia via Intercambio Eletronico para a Operadora Origem do beneficiario?", um novo campo texto para o motivo do cancelamento, que deve ser de obrigatório  preenchimento.
O novo campo campo texto para o motivo de cancelamento, será aberto em tela quando acionada a função “F2-Cancela”, na tela de comunicação do intercâmbio.

Foram alterados também os programas de Cancelamento de Guias TISS (botisscancelguia.p) e Cancelamento de Guias pelo WAC/Autorizador (at1000.p). Neste caso, o motivo de cancelamento será fixo, "Cancelamento de Guia TISS - XML" para a “botisscancelguia.p” e "Cancelamento de Guia TISS - Portal" para o “at1000.p”.
Foi implementada a consulta do campo guia-autoriz-comp.cod-livre-10 no frame f-dados-cancelamento do at0110c.f (F3-Inf.Guia > botão Guia > botão Mot.Canc.), conforme prints abaixo:

 

b) Descrição da Negativa                 

Quando uma guia é negada por completa, ou então algum serviço da guia é negado sem que exista uma glosa atrelada, uma tela é aberta para que o usuário possa informar os códigos de erro da negação. Além destes, agora existe também um campo descritivo para a negativa. Desta forma foi implementado um novo botão “Descricao Negativa” para que seja possível ao usuário adicionar uma descrição para a negativa.
A tela com o novo botão somente é aberta para guias com status de Pendente, que tenham sido recebidas através do PTU Online, para beneficiários da base com prestador de fora. Tal tela é a nível de movimento, ou seja, será aberta N vezes, de acordo com a quantidade de procedimentos e insumos negados da guia que não possuam glosa. Um procedimento/insumo é considerado negado quando sua quantidade autorizada é alterada para 0 (zero), ou então quando a guia é negada por completo (guiautor.in-liberado-guias = 8).

A informação pode ser consultada junto a função F5-Detalhe da consulta de guias, tanto para procedimentos como para insumos. Nesta mesma tela foi implementada também forma de consultar os códigos de erro trafegados.

Para o Auditoria Flex, uma nova tela precisou ser criada para a descrição do motivo da negativa. Da mesma forma como para o Gestão de Planos, foi adicionado um novo botão à tela para possibilitar ao usuário informar uma descrição textual para a negativa de intercâmbio.

c) Código Anvisa e Referencia do Material no Fabricante

Implementada a consulta de ambos os campos na Manutenção de Guias de Atendimento (AT0110Z). Para isso, o frame ativado através da função “Enter-Detalhe” da função F5-Detalhes ao se consultar um insumo de uma guia deverá ser acrescido dos campos “Cod.Anvisa Inf.” e “Ref.Material Fab.”, respeitando os formatos limites dos campos no PTU. Abaixo exemplo de como o novo frame deve ficar:

d) Rede de Atendimento e Identificador do Planos dos Beneficiário de Outras Unidades

Os campos CD_REDE e ID_PLANO são campos novos, e quando recebidos na resposta de uma Consulta de Dados do Beneficiário deverão ser gravados junto ao cadastro do beneficiário de outra unidade. Para isso, o programa at0110r.p foi alterado para receber e armazenar a informação retornada.
O programa at0110r.p, onde são listados os dados retornados na resposta de uma Consulta de Dados do Beneficiário também foi alterado para inclusão desses novos campos.
Além disso, o cadastro de Beneficiários de Outras Unidades (RC0210A) teve de ser alterado para apresentar os dois novos, conforme abaixo:

d) Zoom de Guias de Atendmento através da Guia Solic.
Implementada nova opção no programa de zoom de guias de autorização que possibilita a localização de um registro na base através do código de unidade e número de autorização da unidade solicitante.