Passo a passo: | Descrição
É um período pré-determinado o qual o beneficiário cumprirá para poder utilizar as coberturas do plano de saúde sem ônus. A carência pode ser definida de três formas: Procedimento, Insumo ou Módulo de Cobertura. Seu controle é feito por número de dias. Para cada plano de saúde podemos definir a carência.
A definição da carência possui controle para quantidade eletiva e quantidade urgência.
Parametrização
No cadastro do módulo PR0110D/hpr.coverageModule é indicado como será tratada a carência do módulo, que será o valor padrão atribuído aos módulos no momento da inclusão da proposta, podendo ser parametrizada da seguinte maneira:
Controle Carência Proced:
Tem o objetivo de estabelecer o valor padrão a ser atribuído a campos equivalentes (carência) na tabela de módulos da proposta quando esta receber novos registros de módulos. - 0 - Não Aplica - Não considera carência nem para o módulo e nem para seus procedimentos.
- 1 - Módulo - Calcula carências conforme quantidades de carência cadastradas nos módulos da proposta.
- 2 - Procedimento - Calcula carências conforme quantidades de carência cadastradas para seus procedimentos, no menu PR0110P (Cobertura Planos Procedimento).
Controle Carência Insumo:
Tem o objetivo de estabelecer o valor padrão a ser atribuído a campos equivalentes (carência) na tabela de módulos da proposta quando esta receber novos registros de módulos. - 0 - Não Aplica - Não considera carência nem para o módulo e nem para seus insumos.
- 1 - Módulo - Calcula carências conforme quantidades de carência cadastradas nos módulos da proposta.
- 2 - Insumo - Calcula carências conforme quantidades de carência cadastradas para seus Insumos, no menu PR0210O (Cobertura dos Planos Insumos).
Observações:
Quando o controle de carência é parametrizado por módulo a parametrização é feita no cadastro de Tipo Plano x Módulo Cobertura (PR0110E). Neste caso, a carência fica a mesma para todos os procedimentos/insumos associados ao módulo.
Caso a estrutura tenha padrão de cobertura, pode-se bonificar ou penalizar todos os beneficiários dessa estrutura no PR0210M por modulo e por padrão.
É importante verificar que se o beneficiário é de repasse, será essa a estrutura levada em consideração nas parametrizações
Controle
O controle da carência é feito em três níveis: beneficiário, módulo da proposta e módulo do beneficiário. Para administrar cada nível, possuímos os indicadores de bonificação e penalização. Para o indicador de bonificação e penalização temos o controle do número de dias, sendo este indicador acumulativo.
Na criação das propostas a carência é criada conforme parametrização da estrutura do produto no PR, podendo ser alterada no VP0110R.
Manutenção
A regra no sistema para mostrar a data de fim de carência do módulo, procede da seguinte forma: - controle por procedimento: será calculada a maior carência dos procedimentos associados ao módulo;
- controle por módulo: será utilizada a quantidade associada ao módulo da proposta;
- controle por insumo: será calculada a maior carência dos insumos associados ao módulo;
A data utilizada para cálculo de início da carência é sempre a maior. Para isso, verifica-se a data de inclusão do beneficiário, a data de início do módulo da proposta e a data de início do módulo do beneficiário.
Obs.: Se houver o cumprimento da carência, os indicadores não serão alterados, permanecendo seu padrão de carência SIM.
Aplicação
A data de fim de carência do módulo é associada às mensagens do documento de identificação do beneficiário e para a carta de intercâmbio. Nestes casos utilizamos a carência eletiva.
A data de fim de carência do procedimento é tratada para a liberação de atendimento e inclusão das utilizações. Para esta situação é tratada a carência eletiva e carência urgência conforme informado. |
