Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde

Ocorrência:

Valorização

Passo a passo:

RC0110B – Quantidade de Moedas por Insumo

Cadastro que vincula a tabela de preço (quantidade de moedas do insumo) com o insumo, dentro de uma determinada validade, visando a valorização do insumo, quando autorizado/utilizado no sistema.

Tab.Medica Pagto: Tabela de Quantidade de moedas para valorização dos insumos. Seu cadastro (definição) ocorre no PR0110J (Tabela de Quantidade de Moedas);

Qt.Moeda Insumo: Quantidade de moeda utilizada para valorização do insumo (ex. qt.moeda X cotação);

Manual: Indica se será permitido ao usuário alterar, manualmente, o valor do insumo, calculado pelo sistema, quando o mesmo estiver sendo autorizado(AT)/utilizado(RC)

RC0110E – Preços Insumos por Prestador

Cadastro que permite definir uma negociação de insumos por prestador, diferente do padrão utilizado pelo sistema ou mesmo para outros prestadores. Os parâmetros deste cadastro são iguais aos do

RC0110B (Quantidade de moeda para insumo), exceto pela inclusão do Prestador (Unidade e Código do Prestador).

Considerações Importantes:

-  Cadastro utilizado na valorização dos insumos, tanto para pagamento quanto para cobrança;

- Este cadastro não permite a parametrização generalizada por prestador ou mesmo por tipo de insumo;

-           O parâmetro Tipo movto.  deverá sempre ser definido como padrão;

-           Este cadastro somente será considerado pelo sistema quando for definido que o sistema não deverá utilizar o preço padrão do sistema (Transação X Tipo de Insumo é Procedimento X Tipo Insumo) 

RC0110Z – Prestador X Tipo Insumo com Fator Multiplicador

Cadastro, por Prestador e por Tipo de Insumo, que permite definir um fator multiplicador a ser aplicado sobre o valor do insumo calculado pelo sistema.

Indic.tb.preco: Indica sobre qual preço será aplicado o fator multiplicador. Ex. Se definido que o fator multiplicador será aplicado sobre 01 – Preço Padrão da Unidade, mas existe negociação com o prestador,

então não será aplicado o fator multiplicador sobre o valor do insumo.

Fator multiplicador: 1 (Mantém o valor do sistema igual), > 1 (Aplica um acréscimo sobre o valor calculado pelo sistema) e < 1 Aplica um desconto sobre o valor calculado pelo sistema) 

RC0210W – Tabela Moedas por Prestador

Cadastro que permite definir uma tabela de moedas e carências para pagamento, negociada por prestador ou para todos os prestadores de uma unidade.

Parâmetros:

Prestador (Código), módulo de cobertura, produto e movimento (procedimento/insumo): Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Consideração Importante: Está negociação somente será vista pelo sistema caso não exista parametrização para pagamento no RC0110Y e também no RC0210Z.

Ordem para Busca da Tabela de Moedas e Carência, para Pagamento:

1 - RC0110Y. Se não achou

2 - RC0210Z. Se não achou

3 - RC0210W. 

RC0210U – Local de Atendimento

Cadastro padrão dos Locais de Atendimento dos beneficiários, para o produto Gestão de Planos. Este cadastro será utilizado para negociações, de cobrança e pagamento, diferenciadas por Locais de Atendimento.

É importante esclarecer que para existir a informação do local de atendimento, nos documentos digitados  no RC, e posteriormente  está informação ser utilizada para a identificação das negociações efetuadas

com os prestadores, o parâmetro Pede Local Atend. da transação, vinculada ao documento, deverá estar ativo.

RC0210T – Valoriza Local Atendimento (Pagamento)

Cadastro que permite definir a quantidade de moedas (Honorário, Operacional e filme) para pagamento, por local de atendimento, independentemente da tabela médica de quantidade de moedas utilizada.

Parâmetros:

Local de Atendimento, Grupo do Prestador, Prestador (Unidade e Código) e módulo de cobertura: Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Regra: Indica qual a condição que deverá ser o movimento possuir, para que a regra seja aplicada. Poderá ser: Para Movimentos em Urgência e Sem Guia de Autorização, para Movimentos em Urgência

e Com Guia de Autorização, para Movimentos Eletivos com guia de autorização ou para todos os casos.

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

A Quantidade de moedas definida neste cadastro,  sobrepõe a quantidade padrão do PR0110K.

RC0210S – Valoriza Local Atendimento

Cadastro que permite definir a quantidade de moedas (Honorário, Operacional e filme) para Cobrança, por local de atendimento, independentemente da tabela médica de quantidade de moedas utilizada.

Parâmetros:

Local de Atendimento, Grupo do Prestador, Prestador (Unidade e Código) e módulo de cobertura: Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Regra: Indica qual a condição que deverá ser o movimento possuir, para que a regra seja aplicada. Poderá ser: Para Movimentos em Urgência e Sem Guia de Autorização, para Movimentos em Urgência e

Com Guia de Autorização, para Movimentos Eletivos com guia de autorização ou para todos os casos.

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

A Quantidade de moedas definida neste cadastro, sobrepõe a quantidade padrão do PR0110K.

RC0210Z – Valoriza Movimento Produto / Prestador

Cadastro que permite definir as participações, a partir de uma tabela de moedas e carências, diferenciadas por produto em determinado prestador 

Parâmetros:

Procedimento, Insumo e Prestador (Unidade e Código) : Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Valorização: Indica em qual situação a estrutura será considerada. Poderá ser somente para pagamento, somente para cobrança, para cobrança e pagamento ou ainda as mesmas opções mas somente

para movimentos de beneficiários da base (exclui-se movimentação de intercâmbio).

Considerações Importantes: Caso no momento da valorização não for encontrado nenhum registro para esta estrutura então prevalecerá a valorização normal (da estrutura ou RC0110Y) do movimento.

Está estrutura somente será Considerada  no sistema se na proposta o parâmetro Considera Prestador estiver Ativo. 

RC0110Y – Valoriza Movimento Proposta / Prestador

Cadastro que permite definir as participações, a partir de uma tabela de moedas e carências, diferenciadas por proposta em determinado prestador.

Parâmetros:

Procedimento, Insumo e Prestador (Unidade e Código) : Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Valorização: Indica em qual situação a estrutura será considerada. Poderá ser somente para pagamento, somente para cobrança, para cobrança e pagamento ou ainda as mesmas opções mas

somente para movimentos de beneficiários da base (exclui-se movimentação de intercâmbio).

Considerações Importantes: Caso no momento da valorização não for encontrado nenhum registro para esta estrutura então prevalecerá a valorização normal (da estrutura ou RC0210Z) do movimento.

Está estrutura somente será considerada  no sistema se na proposta o parâmetro Considera Prestador estiver Ativo.

RC0110S – Porte Anestésico X Tabela Cobert.

Cadastro que define a quantidade de honorários dos portes anestésicos, por tabela de quantidade de moedas.

Parâmetros:

Tab.Medica pagto: Tabela de quantidade de moedas (Tabela Médica) para pagamento. O cadastro desta tabela encontra-se na opção PR0110J e PR0110K.

Porte Anest.: Código definido pela operadora de saúde que identifica a categoria do procedimento anestésico. O Cadastro do Porte Anestésico encontra-se no RC0110Q.

Qt.Honorários: Quantidade de moedas para honorário (Qt.moeda X Cotação = valor procedimento) do prestador, quando indicado que o prestador executante é anestesista. Ressalto que está tabela é obrigatória para o sistema quando

indicado que o prestador é anestesista. 

RC0210E – Tabela Quantidade Moedas Prestador

Cadastro utilizado exclusivamente para a valorização de pagamento do prestador e serve para definir uma tabela medica de quantidade de moedas a nível de prestador (negociação especifica com os prestadores).

Parâmetros:

Tab.medica Pagto: Tabela de quantidade de moeda para a valorização dos serviços prestados. Está tabela deverá obrigatoriamente estar cadastrada no PR0110J e respectivamente no PR0110K e RC0110B.

Tipo Aplicação: Define sobre quais tipos de movimentos está negociação deverá ser aplicada. Poderá ser sobre Procedimento, Insumos ou Ambos tipos.

OBS: Este cadastro permite a parametrização generalizada por prestador, ou seja, pode-se definir uma tabela de quantidade de moedas para todos os prestadores da unidade “x” ou “y”.

RC0210K – Tipo de Percentual

Cadastro de tipos de percentuais (Ex. Doppler colorido), que poderão estar associados aos procedimentos.

Estes tipos de percentuais serão ligados ao cadastro Percentual Acres.sobre Procedimento (RC0210L) e, quando da sua informação durante a digitação dos procedimentos no RC, serão utilizados para aplicar um percentual

de acréscimo sobre o valor do procedimento.

É importante esclarecer que somente será solicitado o percentual de acréscimo sobre o procedimento, quando da digitação de procedimentos no RC, quando o parâmetro Util.Percentual da transação, vinculada ao

documento, estiver ativo. 

RC0210L – % Acréscimo  Procedimento

Cadastro do procedimento associado ao seu tipo de percentual, dentro de uma validade, com o percentual que deverá ser acrescido sobre o procedimento, quando da sua digitação no RC.

Este cadastro permite ainda definir sobre quais valores (honorários, operacional, filme) será aplicado o acréscimo, sobre o procedimento.

É importante esclarecer que somente será solicitado o percentual de acréscimo sobre o procedimento, quando da digitação de procedimentos no RC, quando o parâmetro Util.Percentual da transação, vinculada ao

documento, estiver ativo.

RC0210O – Valoriza por Percentual

Objetivo:

• Permite criar grupos de procedimentos para ratear a valorização.
• Somente utilizada para valorização no RC.
• Considera primeiro grupo que encontrar.
• Permite informar um percentual para pagamento e outro para cobrança, separadamente para Honorário, Operacional e Filme. 

Tp. Atendimento: Permite selecionar:

• A – Ambos
• B – Base
• I – Intercâmbio

Tp. Controle: Permite selecionar:

• Documento: Serão considerados somente os movimentos dentro do mesmo documento, e mesmo prestador..
• Benef. + Prest.Exec. + Dt. Real.: Serão considerados para desconto os movimentos de mesmo beneficiário, prestador executante e que tenham sido realizados dentro do intervalo estipulado.

Aplicar regra: Permite selecionar:

• Procedimento: o sistema aplicara os percentuais de aplicação conforme a quantidade realizada, independente do procedimento. Exemplo: O grupo de percentual 1 possui o procedimento “A” e o procedimento “B” e
  possui parametrizado que a primeira unidade será valorizada em 100% e a partir da segunda em 70%. Se digitado uma unidade do procedimento “A” e uma unidade do procedimento “B” o sistema valorizará um em
  100 e outro em 70%.
• Procedimento/Quantidade: o sistema aplicara os percentuais de aplicação conforme a quantidade realizada por procedimento. Exemplo: O grupo de percentual 1 possui o procedimento “A” e o procedimento “B”
  e possui parametrizado que a primeira unidade será valorizada em 100% e a partir da segunda em 70%. Se digitado uma unidade do procedimento “A” e uma unidade do procedimento “B” o sistema valorizará ambas
  em 100%, valorizando em 70% somente a partir da segunda unidade de cada procedimento.

Tipo Valorização:  Permite selecionar:

• Por Ordem de Digitação
• Por Ordem de Maior Valor

Período: Quantidade.

Unidade: Dias, meses ou anos.

OBSERVAÇÃO: O que antes era parametrizado por Data Realização agora deverá ser parametrizado por Período, com  Período = 001 e Unidade = Dias, que terá a mesma funcionalidade.

RC0310C – Moeda por Local Atendimento Pagamento

Cadastro que permite definir uma tabela de moedas e carências para pagamento, negociada por local de atendimento, prestador, proposta, produto, modulo de cobertura e procedimento, sobrepondo as parametrizações

já existentes.

Parâmetros:

Local de Atendimento, Prestador (Unidade e Código), módulo de cobertura e procedimento: Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

Ordem para Busca da Tabela de Moedas e Carência, pela negociação:

1 - RC0110Y;

2 - RC0310C e

3 - RC0210Z. 

RC0310D – Moeda por Local Atendimento Cobrança

Cadastro que permite definir uma tabela de moedas e carências para cobrança, negociada por local de atendimento, prestador, proposta, produto, modulo de cobertura e procedimento, sobrepondo as

parametrizações já existentes.

Parâmetros:

Local de Atendimento, Prestador (Unidade e Código), módulo de cobertura e procedimento: Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

Ordem para Busca da Tabela de Moedas e Carência, pela negociação:

1 - RC0110Y;

2 - RC0310D e

3 - RC0210Z.

RC0310E – % Acréscimo/Desconto Pagamento Prestador

Cadastro que tem como funcionalidade definir um percentual de acréscimo ou desconto sobre o valor de pagamento ao prestador. Esta parametrização somente atuará sobre o valor de pagamento ao prestador.

Parâmetros:

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

Movimentação: Pode ser por Grupo de Procedimento, Por Tipo de Insumo, Por Procedimento e Por Insumo.

OBS: Este cadastro permite a generalização por local de atendimento (local de atendimento zerado, mas obriga prestador), generalização por prestador (prestador zerado, mas obriga local de atendimento) e generalização por módulo de cobertura (permite

módulo de cobertura zerado). 

RC0310G – Moeda X Cotação Local Atendimento Pagamento

Cadastro que tem como funcionalidade permitir ter cotações de moedas diferentes para pagamentos dependendo da parametrização feita.

Parâmetros:

Local de Atendimento, Grupo de Prestador, Prestador (Unidade e Código), Modalidade, Modulo, Especialidade do Prestador executante e procedimento : Todos estes parâmetros aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da

parametrização;

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

Consideração Importante: Uma vez cadastrado essa Tabela, o sistema resgata primeiro o que está nela parametrizado, caso não encontrar tal parametrização, então segue a cotação normal do CG0210J . 

RC0310H – Moeda X Cotação Local Atendimento Cobrança

Cadastro que tem como funcionalidade permitir ter cotações de moedas diferentes para cobrança dependendo da parametrização feita.

Parâmetros: Local de Atendimento, Grupo de Prestador, Prestador (Unidade e Código), Modalidade, Modulo, Especialidade do Prestador executante,  procedimento e insumo (Tipo insumo e Insumo) : Todos estes parâmetros

aceitam valor zero, ou seja, permitem a generalização da parametrização;

Tipo de Combinação: Pode ser Produto (Modalidade + Plano + Tipo de Plano), Contrato (Modalidade + Proposta) ou Nenhum (serve para todas as estruturas (base e intercâmbio)).

Tipo de Movimento: Pode ser Procedimento, Insumo ou Ambos

Tipo de Valor : Pode ser Moeda, na qual o usuário terá que definir uma nova cotação para a moeda ou Pode ser Percentual, que neste caso o usuário deverá definir um percentual de acréscimo ou desconto sobre a valorização do movimento.

Consideração Importante: Uma vez cadastrado essa Tabela, o sistema resgata primeiro o que está nela parametrizado, caso não encontrar tal parametrização, então segue a cotação normal do CG0210J.

Valorização

 - Buscar a moeda;

- Buscar a cotação da moeda;

- Buscar a quantidade de moedas.

Valorização = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas

No RC os movimentos são valorizados para pagamento, utilizando as tabelas e forma de pagamento para pagamento.

Somente quando o prestador recolhe participação o RC irá valorizar os movimentos para cobrança, utilizando as tabelas e forma de pagamento para cobrança.

No AT os movimentos são valorizados também para cobrança, utilizando as tabelas e forma de pagamento para cobrança.

Abaixo a consulta de um movimento de procedimento, demonstrando as tabelas e formas de pagamento:

Abaixo a consulta de um movimentos de insumo, demonstrando as tabelas e formas de pagamento:

Busca da Moeda

De acordo com a tabela de moedas e a forma de pagamento que ficaram gravados no movimento, será buscada a moeda no cadastro de Moedas e Carências Coberturas (PR0210F). As moedas “Credenciado” são utilizadas para os prestadores que NÃO são cooperados.

Na Primeira tela estão as moedas para valorização de Honorários:

Na Segunda tela estão as moedas para valorização de Operacional:

Na Terceira tela estão as moedas para valorização de Filme:

Na Quarta tela estão as moedas para valorização de movimento de Anestesista:

Nas próximas telas, temos as moedas para valorização de prestador de fora (Intercâmbio de Dentro pra Fora e Repasse).

Na Quinta tela estão as moedas para valorização de Honorários em Intercâmbio:

Na Sexta tela estão as moedas para valorização de Operacional em Intercâmbio:

Na Sétima tela estão as moedas para valorização de Filme em Intercâmbio:

Na Oitava tela estão as moedas para valorização de movimento de Anestesista em Intercâmbio:

Para os insumos, são consideradas as mesmas moedas de honorários que são utilizadas para os procedimentos. 

Busca da Cotação de Moeda

De posse da moeda, o sistema irá buscar a Cotação da Moeda (CG0210J), para a data base de valorização gravada no movimento. 

Valorização de Procedimentos 

Procedimentos:

Valor Honorário = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas para Honorário

Valor Operacional = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas para Operacional

Valor Filme = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas para Filme

Valorização de Procedimentos = Valor Honorário  + Valor Operacional + Valor Filme 

Procedimentos realizados por Anestesiologista:

Valorização de Procedimentos = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas do Porte Anestésico

- A partir da tabela de moedas e carências é feita a busca da moeda e sua cotação;

- A quantidade de moedas é obtida no cadastro de Porte Anestésico X Tabela (RC0110S).

Valorização de Insumos

Valorização de Insumos = Cotação da Moeda * Quantidade de Moedas

Primeiramente verifica-se se o insumo é Padrão ou Não Padrão:

-          Para insumo vinculado a um procedimento: Verifica no RC0210U – Procedimento X Tipo de Insumo se o insumo é padrão ou não padrão;

-          Para insumo vinculado ao documento: Verifica no RC0110E – Transações X Tipo de Insumo se o insumo é padrão ou não padrão.

1) Caso seja padrão:

• Busca no RC0110B – Quantidade de Moedas por Insumo, as tabelas médicas de pagamento e cobrança associadas ao tipo de insumo e insumo em questão, com uma data limite válida. Caso não encontre no RC0110B ocorrerá erro.
• Verifica o RC0110Z com Indic.Tb.Preco = 1 para aplicar o fator.

2) A busca do preço do insumo quando o mesmo indica que NÃO é preço padrão é realizada da seguinte forma:

• Busca o insumo para o prestador no RC0110D, e se não encontrar então busca no RC0110B (Qtd. Moedas por Insumo);
• Se encontrar no RC0110D então busca no RC0110E (Preços Insumos por Prestador).

Parametrizações Valorização Menu RC-Valorizações

1)     Parametrizações que alteram a Tabela de Moedas:

2) Parametrizações que alteram a Tabela de Quantidade de Moedas:

RC0210E – Por Prestador, somente para Pagamento

3) Parametrizações que alteram a Cotação da Moeda, sobrepondo a cotação do CG0210J:

RC0310G – Para Pagamento

RC0310H – Para Cobrança

4) Parametrizações que alteram a Quantidade de Moedas, sobrepondo o PR0110K:

RC0210T – Para Pagamento

RC0210S – Para Cobrança

5) Percentual de Acréscimo/Desconto somente sobre Procedimentos, mais comumente utilizado para Doppler Colorido: RC0210L 

6) Percentual de Acréscimo/Desconto somente para Pagamento: RC0310E