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CONTEÚDO

Visão Geral
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II)

01. VISÃO GERAL

Os scores são preditores de risco de complicações, ou seja, a cada informação passada, o sistema retornará um percentual de risco de complicações futuras do paciente.

A escala de coma de Glasgow é um apontamento do nível de coma do paciente, ou seja, a cada informação passada, o sistema retornará um percentual de risco de coma iminente do paciente.

02. APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM II)

é um "Sistema de Pontuação de Mortalidade Estimada" para pacientes internados em unidades críticas de adulto (CTI´s, UTI´s). Consiste num sistema de avaliação da severidade (quantitativa) e prognóstica (qualitativa) dos pacientes críticos que auxilia e agiliza a decisão da equipe médica quanto aos benefícios e cuidados a estes pacientes. Este método permite complementar a necessidade ou suspensão do suporte avançado de vida, comparar o desempenho entre diversas unidades de terapia intensiva, estratificar grupos de pacientes para avaliação de novas tecnologias e procedimentos terapêuticos. Obtém-se os dados através da coleta de variáveis clínicas e laboratoriais, ponderando valores de acordo com os resultados, que ao final se traduzem numa escala numérica de 0 a 71.
Considerada de grande importância no processo de enfermagem, é onde os dados colhidos durante a investigação são analisados e interpretados, originando em diagnósticos precisos e individuais. Os sistemas de classificação de diagnósticos de enfermagem são de suma importância para todos os níveis da prática de enfermagem, facilitando a comunicação entre os enfermeiros, oferecendo uma linguagem padronizada, facilitando a troca de informações entre a equipe de enfermagem e contribuindo na continuidade da assistência. Os diagnósticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao nível de bem-estar do cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqüentes.

Escala de coma de Jouvet: Elaborada para a avaliação do nível de consciência. Tem a vantagem de permitir certa correlação anatômica com os parâmetros avaliados. Nessa escala são avaliados dois parâmetros: perceptividade e reatividade. Dentro do parâmetro reatividade é considerada a reatividade inespecífica; específica e autonômica. Perceptividade: 1 - Lúcido, obedece a ordens complexas, até escritas 2 - Desorientado têmporo-espacialmente ou não obedece comandos escritos 3 - Obedece apenas ordens verbais 4 - Apresenta apenas "blinking" 5 - Não apresenta nem "blinking"
Reatividade Inespecífica: 1 - Aos estímulos verbais, acorda e orienta 2 - Aos estímulos verbais, só acorda 3 - Aos estímulos verbais, resposta negativa
Reatividade Específica (dor): 1 - Acorda, retira, mímica, vocaliza 2 - Não tem mímica, nem vocaliza, porém acorda e retira 3 - Só tem retirada motora 4 - Resposta negativa
Reatividade Autonômica: 1 - Taquicardia, midríase, taquipnéia 2 - Resposta negativa O resultado desta classificação seria a soma de cada parâmetro.

Escala de sedação de Ramsay* É a escala ultilizada para se definir o nível de sedação e analgesia do paciente internado em ambientes de terapia intensiva, seus valores variam de 0 à 6. 1. Ansioso, agitado ou inquieto. 2. Tranqüilo, cooperativo, orientado. 3. Sedado, sonolento, porém responsivo a comandos. 4. Sedado, dormindo, com resposta rápida à leve toque da glabela ou estímulo auditivo alto. 5. Sedado, dormindo, responde lentamente a estímulo auditivo alto ou toque da glabela 6. Sedado, dormindo, não responsivo (coma farmacológico).
Escala de dor* Existem várias escalas que medem a dor. Escalas para adultos, crianças de 0 a 2 anos, de 3 a 6 anos, 7 anos ou mais, recém nascidos, prematuros. Existem as escalas NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), escala analógica visual, escala de faces Wong, dentre outras. No sistema será disponibilizado a Escala Analógica Visual. Essa medida consiste de uma linha de 10 cm, com âncoras em ambas as extremidades. Numa delas é marcada "nenhuma dor" e na outra extremidade é indicada "a pior dor possível", ou frases análogas. A magnitude da dor é indicada marcando a linha e uma régua é utilizada para quantificar a mensuração numa escala de 0-100 mm. Esta escal é utilizada de 7 anos ou mais. Classificações da dor: 0: Sem dor 1 - 3: Fraca 4 - 6: Moderada 7 - 9: Intensa 10: Insuportável
Também existe a Escala Comportamental de Dor Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (0 a 2 anos). Onde a soma dos pontos tem o seguinte significado: 0 - Sem Dor 1 - 2: Dor fraca 3 - 5: Dor Moderada 6 - 7: Dor Forte Parâmetros: - Expressão Facial: 0 - Relaxada; 1 - Contraída - Choro: 0 - Ausente; 1 - Resmungos; 2 - Vigoroso - Respiração: 0 - Relaxada; 1 - Alterada - Braços: 0 - Relaxados; 1 - Fletidos/Estendidos - Pernas: 0 - Relaxadas; 1 - Fletidas/Estendidas - Estado de Consciência: 0 - Dormindo/Calmo; 1 - Desconfortável
- SCP Fugulin (Sistema de Classificação de Paciente) Este sistema possui cinco níveis de cuidado, de acordo com a complexidade assistencial: intensivo, semi intensivo, alta dependência, intermediário e mínimo. Implementar o registro desta escala na página Enfermagem (PEP), sub-página Diagnósticos, nova página Fugulin. Possíveis valores para os campos: - Estado Mental: 1 - Orientanção no tempo e no espaço 2 - Períodos de desorientação 3 - Períodos de inconsciência 4 - Inconsciente
Oxigenação: 1 - Não depende de oxigênio 2 - Uso intermitente de máscara ou cateter de oxigênio 3 - Uso contínuo de máscara ou cateter de oxigênio 4 - Ventilação mecânica
Sinais vitais: 1 - Controle de rotina (8 horas) 2 - Controle em intervalos de 6 horas 3 - Controle em intervalos de 4 horas 4 - Controle em intervalos menores ou iguais a 2 horas
Motilidade: 1 - Movimenta todos os segmentos corporais 2 - Limitação de movimentos 3 - Dificuldade para movimentar segmentos corporais / Mudança de decúbito e movimentação passiva auxiliada pela enfermagem 4 - Incapaz de movimentar qualquer segmento corporal / Mudança de decúbito e movimentação passiva programada e realizada pela enfermagem
Deambulação: 1 - Ambulante 2 - Necessita de auxílio para deambular 3 - Locomoção através de cadeira de rodas 4 - Restrito ao leito
Alimentação: 1 - Auto-suficiente 2 - Por boca com auxílio 3 - Através de sonda nasogástrica 4 - Através de catéter central
Cuidado Corporal: 1 - Auto-suficiente 2 - Auxílio no banho de chuveiro e/ou na higiene horal 3 - Banho de chuveiro, higiene hora realizada pela enfermagem 4 - Banho no leito, higiene hora realizada pela enfermagem
Eliminação: 1 - Auto-suficiente 2 - Uso do vaso sanitário com auxílio 3 - Uso de comadre ou eliminação no leito 4 - Evacuação no leito e uso de sonda vesical para controle de diurese
Terapêutica: 1 - Intramuscular ou via oral 2 - EV intermitente 3 - Endovenosa (EV) contínua ou através de sonda nasogástrica 4 - Uso de drogas vasoativas para mudança de pressão arterial
Classificações: - Cuidados mínimos: de 9 a 14 pontos - Cuidados intermediários: de 15 a 20 pontos - Cuidados de alta dependência: de 21 a 26 pontos - Cuidados semi-intensivos: de 27 a 31 pontos - Cuidados intensivos: acima de 31 pontos

Método de Aldrete e Kroulik*
Este índice se baseia na avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular de pacientes na SRPA (Sala de recuperação pós-anestésica). Implementar o registro desta escala na página Enfermagem (PEP), sub-página Diagnósticos, nova página Aldrete e Kroulik.
A. Atividades
2 - Capaz de mover as 4 extremidades voluntariamente ou sob chamado
1 - Capaz de mover 2 extremidades voluntariamente ou sob chamado
0 - Incapaz de mover voluntariamente
B. Respiração 2 - Capaz de respirar profundamente e tossir 1 - Dispneia ou limitação respiratória 0 - Apnéia
D. Nível de Consciência 2 - Responde verbalmente às questões/ orientado no espaço 1 - Acorda quando chamado pelo nome 0 - Não responde ao comando
C. Circulação 2 - Pressão arterial sistólica maior que 80% do nível pré-anestésico 1- Pressão arterial sistólica 50-80% do nível pré-anestésico 0- Pressão arterial sistólica menor que 50% do nível pré-anestésico
E. Coloração 2 - Rosado (coloração normal) 1 - Pálido, ictérico 0 - Cianótico
Para que o cliente tenha alta da sala de recuperação, é necessário que obtenha de 7 a 8 pontos. A nota 10 é considerada condição clínica satisfatória e segura para a alta do cliente. Essa somatória é atingida pela maioria dos pacientes após duas (2) horas de permanência nessa sala.
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)
Criar o conceito do NANDA que consiste numa coleção de diagnósticos em enfermagem. Da mesma forma que o CID é um código que descreve as doenças, o NANDA descreve as reações dos pacientes às doenças. A linguagem do NANDA é uma forma ajudar os profissionais na comunicação das experiências vividas pelo paciente as outras pessoas; além disso aumenta a contribuição ao cuidado do paciente através da classificação dos fenômenos que são pertinentes a essa profissão. Esse método foi desenvolvido em1982 e tem atualmente cerca de 100 diagnósticos aprovados.
Para se estruturar este conceito, deverá ser criado um cadastro de diagnósticos por setor: Adulto, maternidade, bloco pediátrico, semi intensiva e UTI neonatal, berçário - alojamento conjunto, CTI adulto, etc. Para cada setor serão definidos dignósticos principais e dentro destes serão incluídos itens de enfermagem que serão verificados pela enfermagem. Desta forma, para cada setor teremos vários diagnósticos grupados. Após fazer estes cadastros, a enfermeira chefe irá fazer uma programação para os pacientes selecionando, de acordo com o setor, os diagnósticos principais que a enfermeira/auxiliar de enfermagem deve fazer em determinado horário definido. Cada item terá o horário provável da coleta e alguma observação se necessário. Uma vez que a chefe de enfermagem realizou a programação, no PEP a enfermeira/auxiliar de enfermagem só verá os itens selecionados pela chefe, naquele dia, assim ela poderá marcar se o diagnóstico foi feito e o horário. Caso não existe nenhuma programação para o dia, o sistema irá selecionar todos os itens de enfermagem caracterizados com Itens de Prescrição.

RN_01: "Cadastro do SOFA"
Este score é usado para rastrear o status de um paciente durante a internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI). It is one of several ICU scoring systems . O SOFA é um sistema de pontuação para determinar a extensão da pessoa do órgão uma função ou a taxa de falha. A pontuação é baseada em seis pontos diferentes, um para cada respiratória , cardiovasculares , hepáticas , coagulação , renais e neurológicas sistemas. As tabelas de pontuação abaixo apenas descrever os pontos que dá condições. In cases where the physiological parameters do not match any row, zero points are given. Nos casos em que os parâmetros fisiológicos não correspondem a qualquer linha, zero pontos são dadas. In cases where the physiological parameters match more than one row, the row with most points is picked. Nos casos em que os parâmetros fisiológicos corresponder a mais de uma linha, a linha com maior número de pontos é escolhido.

Parâmetros	Pontos
	1	2	3	4
Sistema Respiratório (PaO 2 / FiO 2 (mmHg))	<400	<300	<200 e ventilados	<100 e ventilação mecânica
Sistema Nervoso (Glasgow)	13-14	10-12	6-9	<6
Sistema Cardiovascular	PAM <70 mm / Hg	dopa <= 5 ou dn (qualquer dose)	dopa> 5 ou EPI <= 0,1 ou nem <= 0,1	dopa> 15 ou EPI> 0,1 ou nem> 0,1
Fígado Bilirrubina (mg / dl)	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9	> 12,0
Coagulação (Plaquetas × 10 3 / mcl)	<150	<100	<50	<20
Sistema Renal Creatinina (mg / dl)	1,2-1,9	2,0-3,4	3,5-4,9 (ou <500 ml / d)	> 5,0 (ou <200 ml / d)

RN_02: "Cadastro do MODS"
Os parâmetros são avaliados na admissão como indicador de prognóstico (possivelmente durante a internação na UTI como medida de desfecho)

Parâmetros	Pontos
	0	1	2	3	4
Respiratório (PaO2/F?O2)	>300	226-300	151-225	76-150	<=75
Hematológico (Plaquetas x 1000 mm³)	>120	81-120	51-80	21-50	<=20
Hepático (Bilirrubina – mg/dL)	<=1.1	1.2-3.5	3.6-7.0	7.1-13.7	>=13.8
Cardiovascular (HR x CVP ÷ MAP)	<=10	10.1-15	15.1-20	20.1-30	>=30
Renal (creatinina – mg/dL)	<=1.1	1.2-2.2	2.3-4	4.1-5.6	>=5.7
Glasgow	15	13-14	10-12	7-9	<=6

Pontuação	Mortalidade na UTI	A mortalidade hospitalar	Internação na UTI
0	0%	0%	2 Dias
1-4	1-2%	7%	3 Dias

5-8	3-5%	16%	6 Dias
9-12	25%	50%	10 Dias
13-16	50%	70%	17 Dias
17-20	75%	82%	21 Dias

21-24	100%	100%

A FiO2 / relação PaO2 é calculado sem referência ao uso do modo de ventilação mecânica e sem referência ao uso de PEEP.
A creatinina sérica concentração é medida sem referência ao uso de diálise.
Escala de Coma de Glasgow é, de preferência calculado pelo paciente a enfermeira, e é marcado de forma conservadora (para o paciente receber ou relaxantes musculares sedação, a função normal é assumido, salvo se houver indícios de execução intrinsecamente alteradas).

RN_03: "Cadastro do SAPS II"

Parâmetros	Valores	Pontos
Tipo de Admissão	Cirurgia não programada	8
	Médica	6
	Agendada a cirurgia	0
Doenças crônicas	Nenhuma	0
	Carcinoma metastático	9
	Hematológica maligna	10
	AIDS	17
Glasgow	< 6	26
	6 – 8	13
	9 – 10	7
	11 - 13	5
	14 – 15	0
Idade	< 40	0
	40 – 59	7
	60 - 69	12
	70 – 74	15
	75 – 79	16
	>= 80	18
Preção arterial	mmHg < 70	13
	70 – 99	8
	100- 199	0
	<= 200	2
Freqüência cardíaca	< 40	11
	40 – 69	2
	70- 119	0
	120 – 159	4
	> 160	7
Temperatura	< 39	0
	>= 39	3
Se VM ou CPAP PaO2/FIO2 (mmHg)	< 100	11
	100 – 199	9
	>= 200	6
Produção de urina	< 0.5L / 24 horas	11
	0.5 a 0.999 L / 24 horas	4
	>= 1 L / 24 horas	0
Uréia	< 0.6 g/L	0
	0.6 – 1.79 g/L	6
	>= 1.8 g/L	10
WCB	< 1000/mm3	12
	1000 – 19000 / mm3	0
	>= 20000 / mm3	3
Potássio	< 3 mEq/l	3
	3 – 4.9 mEq/l	0
	>= 5 mEq/l	3
Sódio	>= 145 mEq/l	1
	125 – 144 mEq/l	0
	< 125 mEq/l	5
HCO3	< 15 mEq/l	6
	15 – 19 mEq/l	3
	>= 20 mEq/l	0
Bilirrubina	< 4mg/dL	0
	4 – 5.9 mg/dL	4
	>= 6 mg/dL	9

SAPS II expandido:

Parâmetros	Valores	Pontos
Idade	< 40 anos	0
	40 – 59 anos	0.1639
	60 – 69 anos	0.2739
	70 – 79 anos	0.3690
	> 79 anos	0.6645
Sexo	Masculino	0.2083
	Feminino	0
Tempo de internação antes da admissão na UTI	< 24 horas	0
	1 dia	0.0986
	2 dias	0.1944
	3 – 9 dias	0.5284
	> 9 dias	0.9323
Localização do paciente antes de UTI	De emergência ou unidade de emergência móvel	0
	Ward no mesmo hospital	0.2606
	Outro hospital	0.3381
Categoria clínica	Paciente médica	0.6555
	Outras	0
Intoxicação	Sim	0
	Não	1.6693

(SAPS II (expansão) = 0,0742 * SAPS II + Soma das seis variáveis)
Logit = -14,4761 +0,0844 * SAPS II (expandido) 6,6158 * log (SAPS II (expandido) +1) Mortalidade prevista e = (Logit) / (1 + e (Logit) )