Utilizando a Prescrição Médica por Ciclo
A validade da prescrição é por padrão de 24 horas e é contada a partir do momento da liberação da prescrição. Ao criar uma nova prescrição o sistema informa que a Prescrição é nova e o inicio da prescrição depende da sua liberação.
Após a liberação da prescrição, a informação é alterada para o tempo de validade desta prescrição (de acordo com o ciclo).
Habilitando a Prescrição por Ciclo:
- Para habilitar a prescrição por ciclo, acesse Adm. do Sistema/Configurações/Prontuário Eletrônico/Configurações Gerais. A opção Sim em MedicalPrescriptionIsByCycle deve ser marcada.
Configurando a Quantidade de Dias do Ciclo:
- No parâmetro CycleValidityDays é possível informar quantidade de dias de validade do ciclo. Este campo tem por padrão 1 dia (24hrs) definido, ao alterar esta informação todos os próximos Ciclos passarão a ter tempo de validade igual ao definido (pode ser definido entre 1 e 30 dias).
Configurando Horário de Inicio e de Corte da Prescrição:
- O parâmetro Horário de Início da Prescrição em no menu Adm. do Sistema/ Configurações/Prontuário Eletrônico /Configurações por Unidade inicia uma nova prescrição (este parâmetro só estará habilitado, caso o Tipo de Prescrição esteja definido como "Prescrição por Ciclo")..
- O parâmetro Horário de Corte da Prescrição no menu Adm. do Sistema/ Configurações/Prontuário Eletrônico /Configurações por Unidade é responsável por sinalizar ao PEP, no momento da Liberação da Prescrição, qual a validade o Sistema deve gerar (este parâmetro só estará habilitado, caso o Tipo de Prescrição esteja definido como "Prescrição por Ciclo"). Exemplo:
Caso 1:Horário de início do ciclo:14HHorário de corte da prescrição:0H
Dia 29/06 – Primeira Prescrição liberada :17H
Caso 2:Horário de início do ciclo:14HHorário de corte da prescrição:0H
Dia 29/06 – Primeira Prescrição liberada :10H
- Caso a prescrição esteja vencida é possível realizar sua cópia.
- Para realizar a cópia, clique em Cópiar na parte inferior da tela da Prescrição Médica.
- A prescrição será copiada imediatamente.
- Ao realizar a cópia de um item o horário de início fica em branco e somente os campos: Quantidade, Frequência, Tempo de Uso*, Início, Exibir Horários e Dias da Semana ficam liberados para edição. Ao copiar prescrição, não é feita cópia de aprazamentos e nem do início do item.
- Quando a cópia for feita de um ciclo antigo, que não seja o último ciclo liberado e se algum desses itens solicitar justificativa, não se copia as justificativas e deve mostrar uma mensagem informando quais itens devem ser revisados.
- Para dieta e medicados é possível registrar a Vigência do Item na Prescrição, essa regra será aplicada na cópia do item. os itens que já tiveram sua vigência finalizada não serão copiados para o ciclo novo.
- Caso a prescrição esteja vencida é possível remover todos os itens vencidos criar uma nova Prescrição.
- Clique em Criar Nova Prescrição na parte inferior da tela da Prescrição Médica.
- A prescrição será nova e não terá nenhum item, possibilitando começar a prescrição do zero.
Os modelos de prescrição são configurados em Adm. do Sistema/Configurações/ Prontuário Eletrônico / Configuração de Modelos de Prescrição Médica. Para verificar como realizar a configuração, verifique o documento Configurações. Para cadastrar grupos de Modelos de Prescrição verifique o documento Cadastro de Grupos de Modelos de Prescrição.
- No Prontuário Eletrônico do Paciente acesse a aleta Prescrição Médica.
- Utilize a opção Clique aqui para prescrever por Modelo.
- Será exibida a tela Seleção de modelo de prescrição.
- Nas abas Modelos Públicos e Meus modelos é possível selecionar um modelo para uso, marcando o modelo e clicando em Confirmar Uso deste modelo.
- Na aba Gerenciar meus modelos é possível editar, excluir e criar novos modelos de prescrição.
- Após preencher as informações da prescrição, clique em Incluir.
- A prescrição ficará pendente de liberação (em vermelho).
- Para excluir o item pendente clique no item pendente de liberação e em Excluir.
- Para alterar informações clique no item pendente de liberação, realize as alterações e clique em Atualizar.
- Para liberar os itens prescritos clique em Liberar Prescrição.
- Os itens serão liberados e ficarão disponíveis no Planejamento Terapêutico. Será possível mantê-los ou suspendê-los marcando a caixa correspondente.
- Os itens já liberados ficam com a fonte preta.
- Para realizar a impressão da prescrição, clique em Visualizar Prescrição.
Prescrevendo Dietas
Prescrevendo Dieta Oral
- No Prontuário Eletrônico acesse Dietas e Restrições.
- Para iniciar a prescrição, selecione a opção Oral.
- Selecione o tipo de dieta desejado.
- Selecione o e de dieta (Não é obrigatório).
- Informe a quantidade, e selecione se está relacionada à ml ou Kcal.
- Selecione a frequência e o início da administração da dieta.
- Utilize os campos Observações e Restrição Hídrica para adicionar informações à dieta.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Dieta Oral Láctea
- No Prontuário Eletrônico, acesse Dietas e Restrições.
- Selecione a consistência Oral Láctea.
- Selecione os elementos desejados. A dieta Oral Láctea pode ter mais de um grupo prescrito utilizando o operador "OU", porem somente um será administrado no paciente, pois a intenção é que o médico prescritor proporcione mais de uma possibilidade de administração de dieta oral láctea para o paciente.
- Para cada grupo de dieta, pode ser selecionado uma quantidade total, frequência, início, observações e restrições hídricas.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Jejum
- No Prontuário Eletrônico acesse Dietas e Restrições.
- Selecione a restrição "Jejum".
- Informe o horário de início e do fim do jejum.
- Utilize o campo Observações para adicionar informações.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Dieta Enteral
- No Prontuário Eletrônico acesse Dietas e Restrições.
- Selecione a opção Enteral.
- Selecione o elemento de dieta.
- Informe a quantidade, e selecione se está relacionada à ml, ml/h ou Kcal.
- Marque a caixa BI para prescrever a utilização da bomba de infusão.
- Selecione a via de administração.
- Selecione a frequência e o início da administração da dieta.
- Caso necessário utilize o campo Restrição Hídrica.
- Utilize o campo Observações para adicionar informações à dieta.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Dieta Enteral Láctea
- No Prontuário Eletrônico, acesso Dietas e Restrições.
- Selecione a consistência Enteral Láctea.
- Selecione os elementos desejados. A dieta Enteral Láctea pode ter mais de um grupo prescrito utilizando o operador "OU", porém somente um será administrado no paciente, pois a intenção é que o médico prescritor proporcione mais de uma possibilidade de administração de dieta enteral láctea para o paciente.
- Para cada grupo de dieta, pode ser selecionado uma quantidade, fluxo de infusão, através de, frequência, início, duração, observações e restrições hídricas.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Dieta Parenteral
- No Prontuário Eletrônico acesse Dietas e Restrições.
- Selecione a opção Parenteral.
- Selecione o elemento de dieta.
- Informe a quantidade, e selecione se está relacionada à ml ou Kcal.
- Digite as Indicações de Nutrição Parenteral. Ao clicar sobre o ícone de ponto de interrogaçãoé possível visualizar as indicações previamente cadastradas.
- Informe o Fluxo de infusão e marque a caixa BI para prescrever a utilização da bomba de infusão. Em seguida digite os dias de uso.
- Informe o volume total da bolsa e o volume da infusão em ml.
- Selecione uma opção em via intravenosa.
- Selecione o início da administração da dieta.
- Utilize o campo Observações para adicionar informações à dieta.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da dieta.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Observações:
- Medicamentos e materiais cadastrados na dieta, são dispensados após a liberação da prescrição.
- No cadastro de elementos de dietas é possível indicar as Dietas Contraindicadas. Ao realizar a inclusão das dietas na prescrição, o sistema emite um alerta indicando a contraindicação.
- É possível prescrever dietas Parenterais Manipuladas, para isso, selecione uma das opções de dieta "Individualizada" > "conforme fórmula individualizada" (como a descrição da dieta é cadastrada, a nomenclatura pode variar para cada instituição). Deve ser informado o Formulário da dieta.
- É possível indicar uma dieta prescrita como Dieta Principal, marcando a caixa correspondente no momento da prescrição.
Prescrevendo Soros e Componentes
- No Prontuário Eletrônico acesse Soros e Componentes.
- Nos campos Soro e Componente, utilize a busca para realizar a inclusão. Esses campos são auto complete, ou seja, insira ao menos 03 letras do soro ou componente que deseja buscar, que o sistema realizará a busca. Quando localizar o item desejado, clique em Enter, para incluí-lo na prescrição.
- Marque a caixa de seleção dos soros que deseja incluir.
- Selecione a apresentação do soro.
- Informe o volume em mililitros.
- Para a inclusão de componentes, utilize o mesmo procedimento.
- Selecione a via.
- Preencha o tempo de infusão. O sistema calculará o tempo de infusão em ml/h ou gt/h, selecione uma das opções.
- Marque a caixa BI para prescrever a utilização da bomba de infusão.
- Selecione a frequência e o horário de início para execução.
- Preencha o Tempo de Uso e a Duração do Tratamento.
- Marque a caixa Exibir Horários para.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações ao item.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Observações:
- Para agilizar a digitação, o sistema já apresenta na tela à esquerda os medicamentos do tipo '' Solução'' e, à direita os medicamentos do tipo '' Componente de solução'', que foram previamente configurados como "mais utilizados" na unidade do paciente.
- Se o usuário informar o "Tempo de infusão", a "Velocidade de infusão" é calculada automaticamente e vice-versa. Para isso, é necessário que no cadastro de unidades de medida seja indicada qual unidade corresponde a "ml" e os soros e componentes devem ter cadastradas a conversão de unidades para ml.
Prescrevendo Medicamentos
- No Prontuário Eletrônico acesse Medicamentos.
- No campo Medicamento, utilize a busca para realizar a inclusão. Esses campos são auto complete, ou seja, insira ao menos 03 letras do medicamento que deseja buscar, que o sistema realizará a busca. Quando localizar o item desejado, clique em Enter, para incluí-lo na prescrição.
- A via de administração do medicamento e sua apresentação serão carregadas pelo sistema.
- Marque a caixa Vigência do Item para definir data inicial e final de vigência da prescrição do item.
- Informe a quantidade a ser administrada e se está relacionada a frasco ou comprimido.
- Selecione a frequência e o horário de início para execução.
- Marque a caixa Medicamento do Paciente caso o medicamento já seja utilizado pelo paciente, neste caso o paciente trouxe o medicamento ao hospital e ele deve ser administrado pela enfermagem.
- Para verificar os horários da administração do medicamento clique sobre a guia Exibir Horários.
- Para que a administração do medicamento ocorra em dias específicos da semana, clique sobre a guia Dias da Semana e marque os dias.
- Marque a caixa Se necessário para que o medicamento seja aplicado caso necessário, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da condição, por exemplo, Dor.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Observações:
- A busca do medicamento pode ser realizada através do nome comercial ou princípio ativo.
- A unidade de medida da medicação prescrita pode ser conforme a unidade de dispensação do medicamento ou conforme as conversões de unidades de medidas cadastradas para ele.
- Ao informar a frequência e o início da medicação, o sistema preenche automaticamente os próximos horários, porém são passíveis de alteração no painel Exibir horários.
- Quando selecionada a opção Medicamento do Paciente, a medicação prescrita aparecerá na Avaliação da Prescrição, mas não constará na dispensação.
- Medicações por dia da semana somente serão dispensados os medicamentos se o dia da semana selecionado corresponder a dia de liberação.
- Ao prescrever medicamentos se necessário o campo início permanece desabilitado e a informação condição é obrigatória.
- O painel de diluição ficará disponível somente se o medicamento possuir diluição obrigatória ou opcional. Quando a diluição for opcional e o médico não a solicitou, o usuário deverá selecionar a opção não diluir.
Medicamentos Manipulados ou Não Cadastrados
- Para realizar a prescrição de medicamentos não cadastrados ou manipulados o usuário deverá digitar no campo Medicamento as informações: Medicamento Não Cadastrado ou Medicamento Manipulado. O sistema apresentará o campo complemento em que o usuário poderá registrar informações sobre a medicação.
- Ao liberar a Prescrição Médica esses medicamentos estarão disponíveis na farmácia (Avaliação da Prescrição/Dispensação) e poderão ser substituídos pelo farmacêutico por medicações já cadastradas no sistema.
Prescrevendo Insulinas
Prescrevendo Insulina Fixa
Na Insulina Fixa o usuário informa a dose de insulina a administrar para paciente estável.
- No Prontuário Eletrônico acesse Insulinas.
- Selecione a opção Insulina Fixa e/ou Variada.
- Marque a opção Insulina Fixa.
- Selecione a insulina que deseja prescrever e selecione a via.
- Informe a dose, o complemento e o horário da administração.
- Para adicionar outra dose clique na opção +.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações a prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Insulina Conforme Glicêmica Capilar
Na Insulina Variável com base do Controle de Glicemia Capilar, será prescrita Glicose ou outro tratamento, exemplo: colher de açúcar no caso de Hipoglicemia, já no caso de Hiperglicemia serão indicadas as doses de insulina a administrar para cada uma das faixas.
- No Prontuário Eletrônico acesse Insulinas.
- Selecione a opção Insulina Fixa e/ou Variada.
- Marque a opção Controlar Glicemia Capilar.
- Selecione a Frequência.
- Selecione o horário de início.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Inclua as informações de prescrição em caso de Hipoglicemia.
- Informe abaixo de qual quantidade de glicose por ml/dl deve ser administrada a insulina.
- Selecione o medicamento.
- Selecione a via.
- Selecione a apresentação.
- Selecione a quantidade.
- Marque a caixa para selecionar outro tratamento.
- É possível incluir informações de prescrição em caso de Hiperglicemia.
- Selecione a insulina.
- Selecione a via.
- As faixas cadastradas serão exibidas, é possível incluir/alterar/excluir faixas e informar a unidade que será administrada de acordo com a faixa.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Insulina Conforme Protocolo
Nessa opção é apresentada a descrição do protocolo para seleção. É possível Visualizar o arquivo .PDF do protocolo através da opção "Consultar Protocolo".
- No Prontuário Eletrônico acesse Insulinas.
- Selecione a opção Conforme Protocolo.
- Selecione o protocolo.
- Caso deseje, clique em Consultar Protocolo para verificar as informações do protocolo.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Rotinas, Cuidados, Monitorizações e Sinais Vitais
Prescrevendo Sinais Vitais
No painel de Sinais Vitais estão disponíveis todos os sinais vitais da unidade do paciente. No agrupador estarão disponíveis os sinais vitais padrões da unidade.
- Selecione os sinais vitais que devem ser monitorados.
- Selecione a frequência e o início para administração no paciente.
- Utilize o campo Observações para adicionar informações.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Rotinas Cuidados e Monitorizações
Rotinas, Cuidados, Controles e Monitorizações são cadastráveis.
- É possível selecionar uma Rotina pré cadastrada, onde serão exibidos os cuidados referentes à essa rotina.
- Utilize a busca, para pesquisar um cuidado ou monitoramento.
- Marque os itens que serão adicionados a prescrição.
- Selecione a frequência e o horário de início.
- Marque a caixa SN para que a execução do item prescrito seja realizada se necessário, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da condição.
- Marque a caixa Obs para incluir observações, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da observação.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Ventilações
- No Prontuário Eletrônico acesse Ventilações.
- Marque a ventilação que deseja prescrever ao paciente.
- Informe a Modalidade da ventilação.
- Informe o Gás da Ventilação.
- Informe a quantidade de litros por minuto a ser administrada.
- Selecione a frequência e o horário de início para execução.
- Marque a caixa SN para que a ventilação seja aplicada se necessário, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da condição, como por exemplo, falta de ar.
- Marque a caixa Obs para incluir observações à prescrição, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da observação.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Inalações
No painel de Inalações são apresentados todos os medicamentos cadastrados com a opção: Este medicamento/solução é um componente de Inalação.
- No Prontuário Eletrônico acesse Inalações.
- Selecione os componentes da inalação que deseja prescrever.
- Selecione a apresentação do componente.
- Informe o volume e selecione se está relacionado a mililitro ou bolsa.
- No campo Inalação selecione Ar comprimido ou Oxigênio.
- Selecione a via.
- No campo Através de selecione se a inalação será realizada através de Máscara, Tubo endotraqueal ou Traqueostomia.
- Selecione a frequência e o horário de início para execução.
- Caso deseje, informe o número de dias de execução.
- Marque a caixa SN para que a ventilação seja aplicada se necessário, ao marcar essa opção será habilitada a caixa para inclusão da condição.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Procedimentos
- No Prontuário Eletrônico acesse Procedimentos.
- Para agilizar a digitação, o sistema permite configurar por unidade os Procedimentos mais utilizados.
- Selecione o procedimento que deseja prescrever ao paciente utilizando a busca.
- Selecione o horário para execução.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Hemocomponentes
- No Prontuário Eletrônico acesse Hemocomponentes.
- Selecione o hemocomponente.
- Informe a quantidade.
- Marque a caixa BI se a infusão for realizada via Bomba de Infusão e informe a quantidade de mililitros por hora.
- Informe o tempo de infusão em horas.
- Selecione a frequência e o horário de início.
- Marque a caixa Obs para incluir observações a prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Solicitação de Exames
- No Prontuário Eletrônico acesse Solicitação de Exames.
- Para agilizar a digitação, o sistema permite configurar por unidade os Exames mais frequentes.
- Selecione o exame que deseja prescrever ao paciente utilizando a busca.
- Selecione a prioridade do exame, a data e o horário para execução.
- Marque a caixa Obs para incluir observações a prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Solicitação de Parecer
- No Prontuário Eletrônico acesse Solicitação de Parecer.
- É exibido painel para inclusão do parecer.
- Ao preencher o campo especialidade do Médico, será carregado automaticamente no campo nome do médico, a expressão "médico de plantão", nesse caso o parecer será encaminhado para o médico plantonista da especialidade selecionada.
- Se desejar, altere a informação do médico de plantão, e insira o médico que deseja solicitar parecer. Você também pode inserir diretamente o nome do médico sem a necessidade de inserção da especialidade.
- Se necessário preencha a equipe médica.
- No campo texto, especifique o motivo da solicitação.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Prescrevendo Alta, Solicitando Transferência e Registrando Óbito
Prescrevendo Alta
- No Prontuário Eletrônico acesse Alta/Transferência.
- Marque a opção Alta.
- Selecione o horário de alta do paciente.
- Marque o estado de saúde do paciente que resultou na alta entre Curado, Melhorado ou Inalterado.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Solicitando Transferência
- No Prontuário Eletrônico acesse Alta/Transferência.
- Marque a opção Transferência.
- Selecione o horário de transferência do paciente.
- Informe o motivo da transferência.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações à prescrição.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.
Registrando Óbito
- No Prontuário Eletrônico acesse Alta/Transferência.
- Marque a opção Óbito.
- Selecione a data e o horário de óbito do paciente.
- Digite o Diagnóstico de Óbito.
- Preencha a constatação do óbito.
- Utilize a caixa Observação para incluir observações.
- Marque a caixa Continuar Incluindo para após clicar em Salvar permanecer na tela de inclusão para prescrição de mais um item.
- Clique em Incluir.