RN430 - Compartilhamento de Risco

Produto:	Datasul
Versões:	12.1.19-308 Conforme "Versão/Release" contida nos DT's relacionados ás alterações. Os itens que possuem informada somente a versão 12.1.21 não encontram-se liberados oficialmente. A liberação em pacote de apoio ocorrerá conforme boletim informado previamente pela TOTVS.20-308 12.1.21-3
Ocorrência:	RN430 - Compartilhamento de Risco
Assuntos:	Procedimentos para Configuração O que é a RN430? Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado Pré-Requisitos utilização Procedimentos para Configuração Fluxo Operacional Fluxo Contábil

1. Procedimentos para Configuração

A instalação do pacote de retrofit deve seguir os seguintes passos:

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Deve abrir uma página com o seguinte conteúdo:

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Importação dos arquivos de menu

No TOTVS12, acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrc.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Revisão de Contas Médicas" (HRC). Programas que serão criados no menu:

Exportação Aviso Cobrança (hrc.exportacaoAvisoCobranca);
Envio Baixa Aviso Cobrança (hrc.processaBaixaAviso);
Manutenção Avisos de Cobrança Exportados (hrc.documentosExportAvisosCob);
Manutenção Avisos de Cobrança Importados (hrc.noticeBillingImport);

No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrb.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Repasse de Beneficiários" (HRB). Programas que serão criados no menu referente ao compartilhamento:

Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.beneficiarioCompartRisco
Exportação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.exportBenefCompartRisco
Importação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importBenefCompartRisco
Importação Retorno Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importRetornoBenefCompartRisco

2. O que é a RN430?

A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.
I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;
II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta;
III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;
IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e
V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.

3. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:

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4. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:

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O que é a RN430?

A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.
I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;
II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta;
III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;
IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e
V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.

2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:

Intercâmbio Eventual ocorre quando um beneficiário de uma operadora, por um motivo não recorrente, é atendido em uma localidade diferente da região de operação da operadora contratada e por um acordo entre operadoras, a operadora local presta o atendimento e cobra o valor integral da operadora que detém o contrato.
Intercâmbio Habitual ocorre quando um beneficiário de uma operadora com a qual mantém vínculo contratual é atendido por outra operadora, e por um acordo ou contratação entre as operadoras, o atendimento pode ser feito de forma continuada.

3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:

Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes de atendimentos de beneficiários
Pré x Pré	Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pré x Pós	Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x Pós	Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x Pré	Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.

4. Pré-Requisitos utilização:

Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:

Utilização do Menu HTML no Totvs 12;
Configuração de Servidor RPW;
Configuração da Central de Documentos.

5. Procedimentos para Configuração

A instalação do pacote de retrofit deve seguir os seguintes passos:

Sobrescrever o EAR atual, instalado no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/deploy, pelo EAR correspondente à versão datasul-byyou-12.1.19-SNAPSHOT.ear, datasul-byyou-12.1.20-SNAPSHOT.ear ou datasul-byyou-12.1.21-SNAPSHOT.ear;

Atualização dos arquivos de extensão json

Os clientes que se encontram na versão 12.1.19 ou 12.1.20, devem, obrigatoriamente realizar os passos abaixo. Para a versão 12.1.21, a atualização dos arquivos json é realizada automaticamente quando o servidor jboss é iniciado.

Sobrescrever o diretório datasul-rest, contido no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia> pelo diretório disponibilizado no pacote;
Editar o arquivo rest.properties localizado no diretorio <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/datasul-rest, acrescentando as linhas abaixo:
fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartriscointercam=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartriscointercam.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauexportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauexportbenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportbenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportcompartriscocsv=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportcompartriscocsv.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportretornobenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportretornobenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteexportcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteexportcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteimportcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteimportcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteimportretcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteimportretcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsau-dtvw-aviso-cobranca=fch/fchsau/thf/hrc/fchsau-dtvw-aviso-cobranca.json
fch.fchsau.hrc.fchsaudocumentosavisocob=fch/fchsau/hrc/fchsaudocumentosavisocob.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsaunoticebillingimport=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaunoticebillingimport.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsaurpwprocessabaixaaviso=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaurpwprocessabaixaaviso.json
Para os clientes que se encontrarem na versão 12.1.19, além das linhas citadas no item 2, é necessário adicionar no arquivo rest.properties a seguinte linha:
fch.fchsau.shared.fchsausharedglobal=fch/fchsau/shared/fchsausharedglobal.json
O download do arquivo de exemplo contendo as linhas acimas pode ser realizado através dos links: datasul-rest-12.1.19 e datasul-rest-12.1.20.
Acessar o endereço: http://<ambiente-Totvs>:<porta>/dts/datasul-rest/loadAllJSON?reload=true
1. Deve abrir uma página com o seguinte conteúdo:
Image Added
Reiniciar o jboss para que as configurações realizadas sejam carregadas.

Importação dos arquivos de menu

No TOTVS12, acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrc.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Revisão de Contas Médicas" (HRC). Programas que serão criados no menu:

Exportação Aviso Cobrança (hrc.exportacaoAvisoCobranca);
Envio Baixa Aviso Cobrança (hrc.processaBaixaAviso);
Manutenção Avisos de Cobrança Exportados (hrc.documentosExportAvisosCob);
Manutenção Avisos de Cobrança Importados (hrc.noticeBillingImport);

Ainda no mesmo programa, efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrb.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Repasse de Beneficiários" (HRB). Programas que serão criados no menu referente ao compartilhamento:

Exportação Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.exportBenefCompartRisco)
Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.beneficiarioCompartRisco)
Importação Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.importBenefCompartRisco)
Importação Compartilhamento de Risco CSV (hrb.importCompartRiscoCsv)
Importação Retorno Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.importRetornoBenefCompartRisco)
Consulta Lotes de Exportação Compartilhamento de Riscos (hrb.loteExportCompartRisco)
Consulta Lotes de Importação Compartilhamento de Riscos (hrb.loteImportCompartRisco)
Consulta Lotes de Importação Retorno Compartilhamento de Riscos (hrb.loteImportRetCompartRisco)
Consulta Beneficiários Compartilhamento de Risco Intercâmbio (hrb.beneficiarioCompartRiscoIntercam)
Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.beneficiarioCompartRisco)

5. Pré-Requisitos utilização:

Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:

Utilização do Menu HTML no Totvs 12;
Configuração de Servidor RPW;

Configuração da Central de Documentos.

6. Fluxo Operacional:

Operadora A (Detentora do Contrato)

Operadora B (Executora)

Identifica beneficiários que estão com compartilhamento de risco.
Efetua a exportação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio).
Efetua a importação do arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
Efetua a importação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos).
Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário com corresponsabilidade transferida em PÓS PAGAMENTO.
Efetua a importação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).

Efetua a importação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio), indicando os beneficiários recebidos em compartilhamento de risco.
Envia o arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
Registra o atendimento dos beneficiários de intercâmbio habitual e/ou eventual.
Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário;
Efetua a exportação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos), indicando a utilização dos beneficiários com corresponsabilidade assumida em PÓS PAGAMENTO.
Envia o arquivos PTU A520 (Aviso de Eventos).
Efetua a exportação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).

...

Informações

title	Importante

O processo de contabilização de repasse, pré-pagamento, custo operacional e coparticipação de beneficiários da operadora detentora do contrato não sofreu alteração.
Informações relacionadas as alterações para atender o fluxo contábil do compartilhamento de risco podem ser obtidas em:

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