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Características do Requisito

Descrição

As implementações descritas neste documento, correspondem as adequações efetuadas no Gestão de Planos e Autorizador WEB para atender aos requisitos do plano de saúde APS.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Importação dos Arquivos de Menu 

• No "TOTVS12", acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hat.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Atendimentos" (HAT). Após a importação estará disponível o menu Gestão de Atendimentos APS (hat.reportAPS).

Procedimento para Configuração

No menu Manutenção Classe de Erro (ExercicioFinal.ViewClasseErro), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "198 - Solicitação para benef. de APS não permitida";
• "199 - Registro para APS não permitido";
• "200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS".

Caso o cliente opte pela utilização das classes de erro acima, é necessário realizar o cadastro das glosas vinculadas às classes de erro no programa Manutenção Glosa (hrc0110p).

No menu Manutenção Mensagens (hte0110k), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "2972 - Registro não permitido para beneficiário de APS". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro. Informar no campo Classe de Erro a classe 199 - Registro para APS não permitido;
• "2973 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro. Informar no campo Classe de Erro a classe 198 - Solicitação para benef. de APS não permitida;
• "2974 - Proced. necessita de autorização p/ benefic. de APS". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro.Informar no campo Classe de Erro a classe 200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS.

No menu Manutenção Mensagens Automação (hac0110d), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "2972 - Registro não permitido para beneficiário de APS". Informar no campo Classe Erro a classe 199 - Registro para APS não permitido;
• "2974 - Proced. necessita de autorização p/ benefic. de APS". Informar no campo Classe Erro a classe 200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS.

Procedimento para Utilização

Cadastros:

• Manutenção de Planos ANS (PR0410C) 
  O programa Manutenção de Planos ANS (PR0410C) foi alterado para que o plano permita ter atendimento pelo médico de família. Foi incluído o campo "Plano de APS", que vem setado como "Não" por padrão.
  
  
  
  

• Manutenção de Prestadores (CG0210Y)
  O programa Manutenção de Prestadores (CG0210Y) foi alterado para indicar se o prestador atende como médico de família. Foi incluído o campo "Prestador APS", que vem setado como "Não" por padrão na aba "OUTRAS OPCOES" ao final do cadastro.
  
  
  
  No cadastro do prestador também foram realizadas alterações para indicar os substitutos do prestador, caso ele atenda como médico de família. Foi incluído nas Tabelas Associadas (F6) o cadastro de Prestador APS X Prestador APS Substituto:
  
  
  
  
• Prestador substituto
  Para incluir um prestador substituto, o mesmo deve estar marcado como prestador APS. Não é possível incluir uma data de início de substituição ou data fim de substituição menor do que a data atual. Também não é possível adicionar uma substituição para um prestador com datas sobrepostas. (Exemplo: Prestador substituto cadastrado com data de início de substituição para  01/01/2019 e data fim de substituição para 01/02/2019. Ao tentar incluir outro prestador substituto com data de início de substituição para 15/01/2019, será gerada uma mensagem de erro, apontando que está havendo uma sobreposição de datas.)
  Para realizar a exclusão de um prestador substituto, o mesmo não pode ter a sua data de início de substituição menor do que a data atual.
  
  
  
  

• Manutenção Associativa Prestador x Clínica (AC0210H)
  No programa Manutenção Associativa Prestador x Clínica (AC0210H) foi incluído o campo "Clínica Atende APS" setado por padrão como "Não". Esse campo indica se a clínica e o prestador associado atendem beneficiários de APS:
  
  
  
  
• Manutenção de Beneficiários
  Foram realizadas alterações na manutenção do beneficiário para informar um prestador que atenda como médico de família caso o plano ANS vinculado ao mesmo permitir este atendimento. O prestador selecionado poderá ser consultado através da tela de detalhes:
  
  
  
  Para realizar o cadastro, alteração ou exclusão do médico de família do beneficiário o usuário logado no sistema deverá estar vinculado ao grupo "APS" disponibilizado no menu "Grupo Usuários Produto (bas_grp_usuar)". Para criação deste grupo, deverá ser realizada a importação do menu "univdata\men_hvp.d" no programa "Importação Menu By You - men706aa". Com isso, na tela de detalhes do beneficiários, estará habilitada a ação "Prestador APS", caso o usuário logado não esteja neste grupo, a ação aparecerá desabilitada:
  
  
  
  Após, a seguinte tela será aberta:
  
  
  
  Ainda é possível replicar a configuração de prestador aplicada a um beneficiário titular para todos os seus dependentes ativos.
  
  

• Médico de família por plano ANS
  É possível também realizar as parametrizações de atendimento de médico de família por plano ANS, prestador e beneficiário em lote por meio de uma SP. Para cada beneficiário, deverá ser informada a modalidade, proposta e o código do mesmo junto com a unidade e o código do prestador que irá desempenhar a função de médico de família, respectivamente. Estas informações deverão ser separadas no arquivo de importação pelo caractere ";". Ex: 20;7626;1;120;123456
  A SP responsável por realizar este procedimento é a "spp/sp-carga-prestador-aps.p" e pode ser executada a partir do programa "Roda Programa Progress" (hteexpro), conforme pode ser visualizado abaixo:

          É possível selecionar onde o relatório de acompanhamento será gerado através da opção "Arquivo":

          Na opção "Parâmetros" será possível informar o diretório e a extensão do arquivo de carga que será importado:

A partir das informações, o programa irá modificar o plano ANS vinculado ao beneficiário para permitir que o mesmo possa ter médico de família cadastrado. O prestador também será marcado como médico de família e vinculado ao beneficiário em questão.

O arquivo de acompanhamento gerado terá a informação de número da linha, modalidade, proposta, código do beneficiário, unidade e código do prestador junto com uma descrição em caso de sucesso ou erro.

AUTORIZADOR WEB

Para os prestadores que são identificados como médicos de família (AC0210H) os processos no Autorizador não sofreram mudanças. As alterações tem impacto nos processos realizados pelos médicos "Especialistas" para os beneficiários que são de APS, nesse caso o checkin, registros e solicitações possuem validações especificas. 

Validação Check in Beneficiário APS por Médico Especialista

• Incluída a propriedade "com.totvs.saude.checkin.blockAps" para  indicar se será bloqueado o checkin do beneficiário caso o medico especialista não se enquadre nas regras de APS.
•  Na validação, o sistema pesquisa as guias do beneficiário onde o executante é igual ao prestador informado no checkin ou o executante é genérico, e a guia esta dentro da  data de validade e com status "Autorizada" ou "Processada pelo Contas". Se não encontrar guia e a propriedade estiver ativa ou não cadastrada será exibida mensagem conforme imagem abaixo. 
• Para médicos de APS essas restrições não se aplicam.
  
  
  
  

Validação na inclusão de beneficiários de APS na Agenda Médica

Ao incluir um beneficiário na Agenda Médica serão realizadas as mesmas validações descritas no momento do checkin do beneficiário.

Registro de Consulta Beneficiário APS

• O registro de consulta, para beneficiários de APS, realizado por médico especialista, será associado a uma guia de consulta (entende-se por guia de consulta as guias que possuem o tipo de consulta diferente de 0 - Não Informado ) com status de autorizada ou processada pelo contas, onde o executante é o especialista ou prestador genérico. Caso o beneficiário não possua guia de consulta autorizada ou processada pelo contas, o registro será glosado conforme parametrização da classe de erro 199.
• No registro de consulta pelo médico de família não são consideradas essas regras
  
  
  
  
  
  

Guias de APS

• Para os beneficiários e propostas que possuem um plano ANS que atenda APS, as guias incluídas para os beneficiários serão incluídas como guias de APS.
• Foram realizadas alterações no funcionamento da propriedade "com.totvs.saude.guide.sadt.informaPrestadorExecutante". Quando a propriedade estiver cadastrada:
  • Como TRUE: irá permitir informar o prestador executante, mesmo que o prestador ou o beneficiários não sejam ou não de APS.
  • Como FALSE: somente permitirá alterar o prestador executante quando o prestador E o beneficiário forem de APS. 

Execução de Exames pelo Médico Especialista

• Caso o usuário não informe a guia de autorização, e o registro seja para beneficiário de APS e prestador que não atende APS, o sistema irá gerar restrição conforme parametrização da classe de erro 199 - Registro para APS não permitido;
• Caso o usuário informe guia de autorização, o sistema irá verificar se os movimentos informados no registro estão autorizados na guia de APS. Caso essa condição não seja satisfeita, o sistema irá gerar glosa conforme parametrização da classe de erro 200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS;
  
  
  
  
  

Solicitação de Exames pelo Médico Especialista

Na solicitação de exames pelo médico especialista é realizado o seguinte processo:

• Sistema tenta localizar guia de consulta com status de autorizada ou processada pelo contas para o beneficiário de APS, onde o executante é o mesmo prestador responsável pela solicitação de exames na data corrente.
• Caso a situação acima não seja satisfeita, o sistema irá gerar glosa conforme parametrização da classe de erro 198 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida;
• Caso a situação acima seja satisfeita e a guia de autorização esteja autorizada para o médico especialista, então a solicitação é realizada sem restrições. Caso a guia de autorização esteja autorizada para o prestador genérico, será gerada glosa conforme parametrização da classe de erro 198 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida;
• A guia de exames solicitada ficará vinculada à guia de consulta encontrada pelo sistema;
• O processo de solicitação de exames pelo médico de APS não sofreu alteração;
• As mesmas regras são aplicadas à solicitação de exames através do módulo Perfil Médico.

Solicitação de Internação pelo Médico Especialista

A solicitação de internação, quando realizada pelo médico de APS, não sofreu alteração. Quanto à solicitação por parte do especialista, são aplicadas as mesmas regras descritas acima na solicitação de exames. Contudo, a guia de solicitação de internação não ficará vinculada às demais guias de autorização de APS do beneficiário.

Recolhimento de Participação a Nível de Prestador X Clínica - APS

• Realizada a inclusão de um novo parâmetro no processo de "Manutenção Associativa Prestador x Clínica - HAC0210H":
  
  
  
  O novo parâmetro será MANDATÓRIO para a regra de recolhimento da participação, e possui 3 opções de seleção:
  • CONSIDERA ESTRUTURA PRODUTO
  • NÃO
  • SIM

• Onde a funcionalidade de cada opção do novo parâmetro é atendido da seguinte maneira:

• • CONSIDERA ESTRUTURA PRODUTO: Se o registro cadastrado estiver com esta opção o parâmetro será DESCONSIDERADO a nível da associativa Prestador x Clínica, fazendo valer o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y".
  • NÃO: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e NÃO SERÁ recolhido participação no prestador apenas para a Clínica específica do cadastro, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)". 

                         OBSERVAÇÃO: O valor da participação nesse caso, poderá ser cobrado via Fatura caso haja as devidas parametrizações.

• • SIM: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e SERÁ recolhido participação no prestador apenas para a Clínica específica do cadastro, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)".
    
    
  • Exemplo:

OBSERVAÇÃO: Não será necessário a execução de nenhum programa SPP de carga, pois o novo parâmetro mostra a opção "CONSIDERA ESTRUTURA PRODUTO" como parâmetro inicial, mantendo assim a regra atual de recolhimento de participação já utilizada pelo cliente.

• • Pontos de Utilização do Novo Parâmetro:
    Em todos os locais onde atualmente é utilizado o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y", foram adicionadas as validações do novo parâmetro "Recolhe Participação" (clinpres.int-14) localizado na "Manutenção Associativa Prestador x Clínica - HAC0210H", para que o novo parâmetro passe a ser considerado corretamente.

Os programas alterados para validação do novo parâmetro estão tratando todas as entradas reconhecidas de possíveis movimentos, seja pelo Atendimento, Autorizador ou Revisão de Contas.

Recolhimento de Participação de guias provenientes de prestadores APS

• Realizada a inclusão de um novo parâmetro no processo de "Manutenção Associativa Prestador x Clínica - HAC0210H":
  
  
  
  

O novo parâmetro será MANDATÓRIO para a regra de recolhimento da participação.

Este parâmetro só será considerado quando o parâmetro Recolhe Participação da clinica executora estiver como Considera estrutura produto ou Sim.

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  • Onde a funcionalidade de cada opção do novo parâmetro é atendido da seguinte maneira:
    • NÃO: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e NÃO SERÁ recolhido participação no prestador de registros de guias provenientes desta clinica ou de registro de guias associadas a uma guia desta clinica, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)". 
      
      OBSERVAÇÃO: O valor da participação nesse caso, poderá ser cobrado via Fatura caso haja as devidas parametrizações.
      
      
    • SIM: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e SERÁ recolhido participação no prestador de registros de guias provenientes desta clinica ou de registro de guias associadas a uma guia desta clinica, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)".

• • Exemplo:

Prestadores APS

Prestador especialista

Casos de teste

• Caso 1:
  • Criada uma guia na clinica 1 prestador 120 1.
  • Ao executar a guia na clinica 3 com o prestador 120 3 não será cobrado participação pois o parâmetro Guia Solic. Cobra Part. da clinica 1 prestador 120 1 está como Não.
• Caso 2:
• Criada uma guia na clinica 2 prestador 120 2.
• Ao executar a guia na clinica 3 com o prestador 120 3 será cobrado participação pois o parâmetro Guia Solic. Cobra Part. da clinica 1 2 prestador 120 1 2 está como Sim.
• Caso 3:
• Criada uma guia na clinica 2 prestador 120 2.
• Ao executar a guia na clinica 5 com o prestador 120 5 será cobrado participação pois o parâmetro Guia Solic. Cobra Part. da clinica 2 prestador 120 2 está como Sim.
• Caso 4:
  • Criada uma guia na clinica 1 2 prestador 120 12.
  • Criado uma nova guia na clinica 4 prestador 120 4.
  • Ao executar a segunda guia na clinica 5 com o prestador 120 5 será cobrado participação pois o parâmetro Guia Solic. Cobra Part. da clinica 2 prestador 120 2 (Guia Principal) está como Sim.
• Caso 5:
  • Criada uma guia na clinica 1 prestador 120 1.
  • Criado uma nova guia na clinica 5 prestador 120 5.
  • Ao executar a segunda guia na clinica 3 com o prestador 120 3 não será cobrado participação pois o parâmetro Guia Solic. Cobra Part. da clinica 1 prestador 120 1 (Guia Principal) está como Não.

Relatório de Gestão de Atendimentos APS

• Foi criado o relatório Gestão de Atendimentos APS (hat.reportAPS), onde será possível consultar os beneficiários que possuem plano APS, bem como os usos de cada beneficiário.
• O Relatório permite a pesquisa por modalidade, proposta e beneficiário, por médico de família ou período de emissão de guia e execuções.
• Na pesquisa pela estrutura do beneficiário sempre será obrigatória a modalidade e proposta. Caso utilize o médico de família, o sistema não obriga a estrutura do beneficiário.

• Os registros em tela são ordenados por modalidade, proposta e código do beneficiário, sendo que o usuário pode reordenar os dados  pelos campos disponíveis no grid.

 O relatório pode ser gerado de 2 formas: 

• Beneficiários: lista apenas os beneficiários sem seus usos
• Usos: lista os beneficiários, guias dos beneficiários e procedimentos e insumos, quantidade autorizada e executada. Para os documentos sem guia o ano e número da guia aparecerão zerados, assim como a quantidade autorizada.  Na pesquisa por usos é obrigatório informar a data início e fim, sendo que quando se trata do documento sem guia será considerada a data de realização dos movimentos. 
  
  

• A impressão do relatório pode ser feita de 2 formas: CSV e PDF.
• Os arquivos serão gerados na central de documentos e a ordenação dos registros é feita pelo nome dos beneficiários.
• Os relatórios listam todos os beneficiários que o filtro encontrar, ou seja, não lista apenas os registros que estão em tela.

• No relatório CSV quando listados os usos e o beneficiário não possui guias nem documentos, é listada apenas uma linha com os dados do beneficiários. Caso contrário cada linha corresponde a um movimento autorizado ou executado.
  
  
  
  
• No Relatório PDF a listagem é semelhante a exibição de tela