Central de Obrigações de Saúde - SIP

Características do Requisito

Descrição

A implementação do gerenciamento das informações para o SIP (Sistema de Informações de Produtos) dentro da Central de Obrigações do Microsiga Protheus motiva a alimentação dos cadastros iniciais listados acima.
Com a Central de Obrigações implantada e o SIP ativo através do parâmetro MV_PLSEXCO o processo de geração do SIP será de forma online. Conforme o sistema vai sendo utilizado algumas ações automáticas serão executadas com o intuito de atualizar as tabelas responsáveis por armazenar as despesas e demais informações de forma detalhada para conferência, e sintética para escrita do arquivo XML do SIP posteriormente.
A atualização dos cadastros inciais em conjunto com a execução de algumas threads / funções deverão atualizar a Central de Obrigações, onde referente ao SIP encontraremos tabelas que espelharam as informações de Beneficiários, Produtos e Despesas, temos como as principais informações: 

Produtos

• Número de registro da operadora;
• Código do Plano / Produto;
• Forma de contratação;
• Segmentação.

Beneficiários

• Número de registro da operadora;
• Código de Controle Operacional;
• Matrícula do beneficiário;
• Data de nascimento;
• Data de inclusão;
• Data de bloqueio;
• Unidade Federativa;
• Produto / Plano;
• Dias carência.

Despesas

• Número de registro da operadora;
• Compromisso (Chave do cadastro de compromisso);
• Período de Referencia;
• Período de Reconhecimento;
• Matrícula do beneficiário;
• Chave da despesa;
• Tipo de Tabela;
• Código do Evento;
• Data do Evento;
• Quantidade Realizada;
• Valor Pago;
• Classificação Ambulatorial;
• Classificação Internação;
• Grupo de internação;
• Regime de internação.

Procedimento para Implantação

Como o SIP possui periodicidade trimestral e ao implantá-lo o sistema de gestão de planos já vinha sendo alimentado se faz necessário uma carga / importação inicial dos dados para o envio do primeiro trimestre via Central de Obrigações de Saúde.
Abaixo será detalhado cada um dos processos de importação necessário de a ser realizado pelo menos uma vez para alimentar as tabelas da Central de Obrigações de Saúde.
Na sequência, estando o ambiente atualizado com e as rotinas que atualizam a Central de Obrigações com o parâmetro de integração ativo os dados serão migrados de forma online dispensando esta etapa.
Será demonstrado o processo de validação realizado pela Central de Obrigações de Saúde sobre os dados para verificar se estão de acordo com o padrão exigido pela ANS.

Importação de Produtos

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Produtos/Planos (PLSMVCPRO)
2. Clique na opção Imp. prod./plan.
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Produtos / Planos
4. Clique no botão Incluir OK e aguarde o processamento
   Neste momento o sistema estará efetuando a leitura dos cadastros de Produto Saúde (BI3), Segmentação (BI6) e Tipos de Contrato (BII). Para todos os produtos encontrados e informados para a ANS (BI3_INFANS diferente de 0) será criado um registro no cadastro de Produtos / Planos (B3J) na Central de Obrigações
5. Ao término deste processamento uma mensagem é apresentada com a quantidade de produtos importados para a tabela de Produtos / Planos (B3J)
   
6. Os registros inseridos estão com o Status de Não Validados (B3J_STATUS igual a 1).
   
   

Validação de Produtos

Para considerar os produtos importados como válidos o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios míninos.
Abaixo na tabela temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

A alteração do produto, quando necessário, deverá ser realizada no cadastro origem. Não será possível manipular informações de produto pela Central de Obrigações.

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Produtos/Planos (PLSMVCPRO)
2. Clique na opção Val. produto / plano
3. O sistema apresenta a janela de Validações - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Validações - SIP
6. Responda as perguntas: 
   
   1. "Qual a data de referência ?" com a data atual
   2. "Considere a data de ?" não possui efeito nesta validação
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os produtos
   4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Produtos / Planos
      
      
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Validações - SIP
9. Neste momento o sistema irá lançar um JOB chamado PLSIPPR para validar os produtos
   
   
10. Ao término do processamento, não ocorrendo nenhuma crítica os produtos estarão com Status Valido (B3J_STATUS igual a 2)

Para os produtos que forem cadastrados ou alterados pela rotina Produto Saúde (PLSA800) será executado esta validação de forma automática, por isso é importante que o usuário adote a prática de verificar rotineiramente se existe algum registro inválido no cadastro de Produtos / Planos (PLSMVCPRO) na Central de Obrigações.

Importação de Beneficiários
 

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Beneficiários (PLSMVCBENE)
2. Clique na opção Imp. beneficiários
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Beneficiários
4. Clique no botão Incluir e aguarde o processamento
5. Ao termino do processamento uma mensagem é apresentada com a quantidade de beneficiários importados para a tabela de Beneficiários (B3K)
   
   
   
   
6. Os registros importados se encontram com o Status Nao Validado (B3K_STATUS igual a 1)

Validação de Beneficiários

Para considerar os produtos importados como válidos o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios míninos.
Abaixo na tabela temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

A alteração do beneficiário deverá ser feito no cadastro origem. Não será possível manipular informações do beneficiário pela Central de Obrigações.

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Beneficiários (PLSMVCBENE)
2. Clique na opção Val. beneficiários
3. O sistema apresenta a janela de Validações - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Validações - SIP
6. Responda as perguntas: 
   
   1. "Qual a data de referência ?" não possui efeito nesta validação
   2. "Considere a data de ?" não possui efeito nesta validação
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os beneficiários
   4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Beneficiários
      
      
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Validações - SIP
9. Neste momento o sistema irá lançar um ou mais JOBs chamados PLSIPVLBN para validar os beneficiários
   1. A quantidade de JOBs pode variar de acordo com a quantidade de beneficiários encontrados
      
   
   
10. Ao término do processamento, não ocorrendo nenhuma crítica os beneficiários estarão com Status Valido (B3K_STATUS igual a 2).

Para os beneficiários que forem cadastrados ou alterados pela rotina Familia / Usuario (PLSA174) será executado esta validação de forma automática, por isso é importante que o usuário adote a prática de verificar rotineiramente se existe algum registro inválido no cadastro de Beneficiários (PLSMVCBENE) na Central de Obrigações.

Importação de beneficiários expostos (carências)

Faz parte das informações enviadas para o SIP a informação de beneficiários expostos por forma de contratação, segmentação e item assistencial.
Por ser uma informação calculada e relacionada a beneficiários foi criado uma opção exclusiva para cálculo e gravação desta informação na Central de Obrigações

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Beneficiários Expostos (PLSMVCCAR)
2. Clique na opção Imp. carências
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Importação de Eventos x Despesas - SIP
6. Responda as perguntas: 
   1. "Qual a data de referência ?" com a data limite inferior de bloqueio do beneficiário (BA1_DATBLO)
   2. "Considere a data de ?" nesta importação esse parâmetro não possui efeito
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os beneficiários
   4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Benef. Exposto
   5. "Gerar para benef. de repasse ?" conforme desejado
   6. "Tipo de importação ?" como Carga Inicial
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
9. Neste momento o sistema irá lançar um ou mais JOBs chamados PLSIPEXP para importar / calcular as informações de beneficiários expostos
   1. A quantidade de JOBs pode variar de acordo com a quantidade de beneficiários encontrados
      
   
   
10. Ao término do processamento de todos os JOBs PLSIPEXP iniciados terão sido finalizados e alimentada a tabela SIP BENEF EXPOSTOS (B3O)

Para os beneficiários que forem cadastrados ou alterados pela rotina Familia / Usuario (PLSA174), que trocarem de planos através da rotina de Transferência (PLSA169), que forem desbloqueados ou bloqueados terão, quando necessário, seus respectivos registros na tabela B3O atualizados automaticamente.

Importação de Despesas

Esta importação deverá ser a que movimentará o maior volume de informações para a Central de Obrigações.
Serão movimentados todos os eventos médicos realizados nos beneficiários e pagos aos prestadores, eventos estes provenientes de guias de consulta, SADT, honorário e guias de internação
O período de leitura dos dados será sempre por trimestre onde o sistema irá disparar até seis JOBs (a quantidade de JOBs pode variar de acordo com o tipo de data escolhido).
Devido ao grande volume de dados a ser movimentado este processo de importação em especial será executado em duas etapas:

• na primeira etapa até seis JOBs denominados PLSIPDES devem fazer a carga da tabela Temporária de Despesas (B3Q);
• na segunda etapa um JOB denominado PLSIPFIM irá aglutinar a carga inserida na tabela B3Q, verificar a integridade e disponibilizar o registro da despesa na tabela SIP Eventos Depesas (B3L).

A configuração desta importação em duas etapas visa otimizar a movimentação do grande volume de dados que pode ser encontrado e também manter a integridade dos dados a serem considerados para o SIP. 

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Eventos x Despesas (PLSMVCDESP)
2. Clique na opção Imp. eve. x desp.
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Importação de Eventos x Despesas - SIP
6. Responda as perguntas: 
   1. "Qual a data de referência ?" com a data limite inferior do trimestre que deseja importar
   2. "Considere a data de ?" o usuário poderá escolher entre
      1. 1 - Digitação (BD6_DTDIGI) - dispara três JOBs - um para cada mês do trimestre
      2. 2 - Pagamento (BD7_NUMLOT)  - dispara três JOBs - um para cada mês do trimestre
      3. 3 - Procedimento (BD7_DATPRO) - dispara seis JOBs - um para cada quinzena do trimestre
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence as despesas
   4. "Tipo de processamento" marque as opções Despesas e Finalização
   5. "Gerar para benef. de repasse ?" conforme desejado
   6. "Tipo de importação ?" como Carga Inicial
      
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
   
9. Neste momento o sistema irá lançar alguns JOBs chamado PLSIPDES para importar as informações de despesas para a Central de Obrigações.
10. Os registros importados se encontram com o status Não Validado (B3L_STATUS igual a 1);

Importação de Alto Custo

Fazem parte das informações enviadas para o SIP as informações de despesas hospitalares de Alto Custo.
No Microsiga Protheus Planos de Saúde são consideradas despesas de alto custo aquelas despesas vinculadas a uma Nota Fiscal de Guia (B19) encontradas eventualmente em atendimentos em regime hospitalar onde através desta nota fiscal vinculada se identifica um custo como aquisição de órtese, prótese entre outros.
Neste item iremos detalhar como é feito a importação desse grupo de despesas para a Central de Obrigações

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Eventos x Despesas (PLSMVCDESP)
2. Clique na opção Imp. eve. x desp.
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Importação de Eventos x Despesas - SIP
6. Responda as perguntas: 
   1. "Qual a data de referência ?" com a data limite inferir do trimestre que deseja importar
   2. "Considere a data de ?" o usuário poderá escolher entre
      1. 1 - Digitação (BD6_DTDIGI)
      2. 2 - Pagamento (D1_DTDIGIT) 
      3. 3 - Procedimento (BD7_DATPRO)
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence as despesas de alto custo
   4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Alto Custo
   5. "Gerar para benef. de repasse ?" conforme desejado
   6. "Tipo de importação ?" como Carga Inicial
      
   
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
   
9. Neste momento o sistema irá lançar um JOB chamado PLSIPACU para importar as informações de despesas de alto custo para a Central de Obrigações.
10. Os registros importados se encontram com o status Não Validado (B3L_STATUS igual a 1);

Importação de Reembolso

Fazem parte das informações enviadas para o SIP as informações de despesas médicas reconhecidas através de reembolso ao beneficiário. 
No Microsiga Protheus Planos de Saúde são consideradas despesas de reembolso o eventos registrados na tabela de Reembolso (B44) vinculados a tabela de Contas a Pagar (SE1).
Neste item iremos detalhar como é feito a importação desse grupo de despesas para a Central de Obrigações.

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / SIP / Eventos x Despesas (PLSMVCDESP)
2. Clique na opção Imp. eve. x desp.
3. O sistema apresenta a janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
4. Clique no botão Param.
5. O sistema apresenta a janela de perguntas Importação de Eventos x Despesas - SIP
6. Responda as perguntas: 
   1. "Qual a data de referência ?" com a data limite inferir do trimestre que deseja importar
   2. "Considere a data de ?" o usuário poderá escolher entre
      1. 1 - Digitação (BD6_DTDIGI)
      2. 2 - Pagamento (E1_EMIS1) 
      3. 3 - Procedimento (BD7_DATPRO)
   3. "Qual a operadora padrão ?" selecione a operadora a qual pertence os reembolsos
   4. "Tipo de processamento" marque apenas a opção Reembolso
   5. "Gerar para benef. de repasse ?" conforme desejado
   6. "Tipo de importação ?" como Carga Inicial
      
   
   
7. Clique no botão Ok na janela de perguntas
8. Clique no botão Ok na janela de Importação de Eventos x Despesas - SIP
   
9. Ao término do processamento o sistema irá lançar um JOB chamado PLSIPREE para importar as informações de reembolso para a Central de Obrigações.
10. Os registros importados se encontram com o status Não Validado (B3L_STATUS igual a 1);

Para que as despesas possam ser completamente movimentada para a Central de Obrigações é necessário que atendam a alguns critérios, sendo eles:

• o beneficiário deve estar na condição de ser informado para a ANS (BA1_INFANS igual a 1);
• o beneficiário deve ter data de nascimento (BA1_DATNAS) informada para correto cálculo da idade;
• dentro do Processamento de Contas as despesas estejam na fase configurada no parâmetro MV_PLFSSIP que tem como padrão a fase 4 - Faturada;
• dentro do Processamento de Contas as despesas estejam na situação configurada no parâmetro MV_PLSTSIP que tem como padrão a situação 1 - Ativo;
• que as despesas possuam valor de pagamento maior do que 0 (zero);
• que os eventos não tenham sido estornados (BD6_CONMUNS diferente de 0);
• o produto vinculado ao beneficiário deve estar na condição de ser informado a ANS (BI3_INFANS diferente de 0);
• é recomendado que o evento do tipo procedimento (BR8_TPPROC igula a 0) possua classificação informada (BR8_CLASIP ou BR8_CLASP2);
• para eventos de consulta a especialidade vinculada ao atendimento deve ter classificação informada (BAQ_ESPSP2);
• data de internação, data de alta, CID, regime de internação e grupo de internação para eventos realizados em regime de internação;
• para eventos de partos acrescente as informações de tipo de parto, indicação de retirado vivo, indicação de nascido vivo e data de nascimento.

Os critérios acima apontados são válidos para as importações de despesas, alto custo e reembolso quando aplicáveis.

Validação de Despesas

Procedimento para Configuração 

CONFIGURAÇÃO DE PARÂMETROS

1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Crie o(s) parâmetro(s) a seguir:
   
   

Procedimento para Utilização

       1.            No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Produto Saúde / Produto Saúde (PLSA800).

O sistema apresenta a janela de produtos cadastrados.

       2.            Posicione o cursor em um produto e clique em Alterar.

       3.            Na pasta Cobertura/Carências selecione a subpasta Tipo de Prestador.

       4.            Dê duplo clique no campo TP Prestador (BCW_TIPPRE).

O sistema apresenta a janela Tipo de Prestador – Coparticipação – Alterar.

       5.            Informe os dados conforme orientação do help de campo e observe o preenchimento do novo campo:

                      Som. p/Compra (BCW_SOMCOM): selecione Sim para indicar se a coparticipação cadastrada será válida somente para efeito de compra de procedimentos ou Não, caso contrário.

       6.            Confira os dados e confirme.