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- Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Beneficiários (PLSMVCBENE).
- Clique no botão "Outras Ações" e escolha a opção Imp. beneficiários.
Validação Manual de BeneficiáriosValidação Manual de Beneficiários
Para considerar os Produtos importados como válidos, o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios mínimos.
Abaixo na tabela, temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação:
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É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de deDe-para Para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.
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Os eventos apresentados em guias de internação (SADT internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.
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6 Regras de Exclusão
Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações. Essas regras se aplicam a todas as despesas:
- as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
- as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
- não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
- somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
- as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
- quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.), serão consideradas somente despesas vinculadas em que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
- apenas movimentações que devam ser consideradas para o usuário;
- apenas movimentações vinculadas a Beneficiários que são informados para ANS.
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7 Regras de Validação
A. Consultas Médicas
1. Consultas médicas ambulatoriais:
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Beneficiários com contrato com a operadora, fora do período de carência, com direito a usufruir da assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o trimestre.
Devem ser informados todos os eventos e despesas exclusivamente de Beneficiários que mantêm contrato com a operadora, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras. Os atendimentos a Beneficiários de outras operadoras, serão informados exclusivamente pela operadora que detêm o contrato com o Beneficiário e não devem ser considerados para fins de envio das informações assistenciais pela operadora que presta o atendimento. Maiores informações sobre beneficiários expostos consulte o anexo da IN 21.
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8 Gerar Arquivo XML SIP
Antes de iniciar o processo de geração do XML, é necessário colocar no servidor os arquivos XSD do SIP para que seja feita a validação de integridade do arquivo gerado. Dentro do ProtheusData crie a pasta "SIP" e dentro salve os todos os arquivos baixados do site http://www.ans.gov.br/padroes/sip/schemas/ da ANS.
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Ao ter seu ambiente atualizado com datas superiores a da implementação DSAUCEN-5207 o sistema irá exigir que você valide a movimentação do SIP antes de gerar o arquivo XML.
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9 Sinalizar o Envio do Arquivo para ANS
Quando o Compromisso passar por todas as validações e estiver com o status igual a "Pronto para envio", podemos realizar o envio do XML para a ANS e manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:
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O Compromisso passará para o status "Em processamento na ANS" e aguardará para ser finalizado ou criticado pela ANS
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10 Sinalizar o Retorno de Críticas ao arquivo pela ANS
Se houver alguma crítica ao arquivo feita pela ANS, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:
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O Compromisso passará para o status "Criticado ANS" e poderá ter seus dados revalidados para gerar um novo arquivo XML.
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11 Marcar o Compromisso como Finalizado
Se a ANS acatar o arquivo, precisamos manualmente informar isso para a Central de Obrigações. Para isso:
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O compromisso passará para o status "Finalizado".
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12 Monitor de JOBs
Foi implementado uma interface que permite que seja monitorado os jobs em execução pela Central de Obrigações referente ao SIP. Para acessar a janela de monitoramento de JOBs:
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Exemplo de um Arquivo de LOG baixado.
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13 Ajuste de Críticas
A Central permite para o SIP, que algumas críticas sejam corrigidas dentro da própria Central, devido ao operacional muitas vezes não ser flexível de efetuar essas correções, foram disponibilizadas as correções abaixo.
Lembrando que toda correção deve ser feita no software de gestão de plano de saúde, para que em outros Compromissos, as críticas não aconteçam novamente, as opções abaixo são um paliativo.
E037 - Despesas sem Grupo e Regime de Internação
Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Ajusta Grp. e Reg.
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Todas as despesas marcadas receberam o Grupo e Regime informado e serão marcados para serem validadas novamente.
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Críticas para Demais Despesas
Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Criticado p/ Demais Desp.
O sistema apresenta um browse de marcação de algumas despesas que possuem a críticas, exceto a critica E037.
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Todas a despesas marcadas serão classificadas como H e serão marcadas para serem validadas novamente.
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14 Limpeza de Processamento
Para utilizar esta rotina acesse: Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Processamento.
O sistema irá limpar ( todas as tabelas apresentadas no print abaixo a não ser a BD7) o processamento do trimestre que você posicionou na tela. No caso da BD7, somente será limpo o campo BD7_RECSIP. Para quem não utiliza o PLS como sistema de Gestão, não haverá processamento na tabela BD7.
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15 Limpeza de Despesas Criticadas
Para utilizar esta rotina acesse Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Desp.
Criticadas. O sistema irá limpar as despesas criticadas.
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16 Relatórios
A Central dispõem de alguns relatórios para o SIP, são eles:
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Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.
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17 Análise SIP
Foi implementado na Central de Obrigações, na obrigação SIP a rotina de "análise SIP". Cada vez que a rotina é executada, caso exista um arquivo no diretório do mesmo trimestre, ele é substituído. Essa rotina foi feita para apoiar na parametrização do SIP.
Ela deve ser utilizada antes de começar a rodar os JOBs do SIP. Ao processá-la o sistema analisa alguns cadastros que mencionarei posteriormente e gera um arquivo .csv no diretório analise_sip no servidor. É possível baixar o arquivo para a máquina do usuário que está rodando a rotina. Veja:
Críticas da Análise
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Abaixo as checagens que o sistema faz. Vale lembrar que este processamento não influencia em nada na geração ou processamento do SIP. É apenas uma ferramenta para analisar o ambiente e sugerir determinados ajustes:
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Trimestre | Operadora | Código da Crítica | Descrição da Crítica |
|---|---|---|---|
Trimestre | Operadora | Código da Crítica | Descrição da Crítica |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 1 | Verifica se o compromisso que estamos posicionados está aberto. Também checa se há compromissos anteriores em aberto, caso exista, sugere a finalização do mesmo. Não há necessidade do sistema processar trimestres que já passaram ou já foram entregues. Por isso foi criado esta crítica, desta forma o sistema só irá processar o necessário. |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 2 | Verifica no cadastro de natureza de saúde se o sexo, idade inicial e final das classificações estão de acordo com o manual da ANS (Considera o Grupo gerencial informado no parâmetro MV_PLGRSIP - Caso ele esteja em branco o sistema considera como código 0001). Para entender como cadastrar as naturezas de saúde, favor ler este documento: SIP com SIGAPLS no item "Cadastrar Naturezas de Saúde" |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 3 | Analisa a classificação dos procedimentos na tabela padrão. Para esta crítica devemos realizar ajustes na tabela padrão. Campo BR8_CLASIP, BR8_CLASP2 e BR8_FCAREN. A crítica irá descrever a ação. Em alguns casos é exibida a informação: "Apenas 1 procedimento da classificação XX, deve ter o campo BR8_FCAREN = 1. Isso irá influenciar no cálculo de expostos." Isso significa que você pode ter os procedimentos 12345678, 25489785 e 36528975 classificados como A1. Entretanto apenas 1 deles deve ser configurado com o campo BR8_FCAREN = 1. Somente deve ser marcado BR8_CARENC=1 quando for procedimento que calcula expostos. Exemplo: 10101012 - Classificação A1 - BR8_FCAREN = 1 10101039 - Classificação A2 - BR8_FCAREN = 1 41203070 - Classificação D3 - BR8_FCARENC=0 (D3 não calcula expostos) Classificações que calculam expostos: A1 - Consultas Médicas Ambulatoriais, A2 - Consultas médicas em Pronto-Socorro, B - Outros Atendimentos Ambulatoriais, C - Exames, C3 -Procedimento diagnóstico em cito patologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos, C101 - Mamografia em mulheres de 50 a 69 anos, C14 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pessoas de 50 a 69 anos, D - Terapias, E - Internações, E124 - Fratura de fêmur (60 anos ou mais), E141 - Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias, E21- Hospitalar, E22 - Hospital Dia, E23 - Domiciliar. Relacionados a Odontologia:I1, I2, I3, I33, I4, I5, I6, I7, I8, I9 e I10. |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 4 | Analise se os procedimentos que tem o código da tabela TUSS estão classificados. O sistema olha sua tabela padrão campos BR8_CLASIP, BR8_CLASP2. Quando os 2 estiverem em branco, o sistema compara o código do procedimento com os da tabela SIP X TUSS. Isso para avaliar se há algum procedimento da tabela TUSS sem classificação. Tabela Sip X TUSS: httphttps://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/Aplicativos_ANS/SIP/tabela_de_para_sip_x_tuss/ans/pt-br/arquivos/assuntos/espaco-da-operadora-de-plano-de-saude/aplicativos-ans/sip/De_Para_SIP_TUSS_202305_RN551_SITE_FINAL.xlsx |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 5 | Verifica se os Produtos do PLS (BI3) estão na Central de Obrigações (B3J). O sistema avalia se seu produtos do PLS (BI3) estão na tabela de produtos da central de obrigações (B3J).Caso algum deles não exista, o sistema apresenta a crítica indicando qual o produto. |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 6 | Verifica se existe o diretório sip no servidor. Em seguida, verifica se os XSDs do SIP estão no diretório sip do servidor para geração do arquivo. Os XSDs são: sipV1_02.xsd, sipSimpleTypeV1_02.xsd e sipComplexTypeV1_02.xsd |
| Trimestre do Compromisso Posicionado | Operadora do Compromisso Posicionado | 7 | Verifica se os beneficiários do PLS estão na Central de obrigações com Status ativo. Isso influencia no cálculo de expostos. Quando aparecer esta crítica, significa que o sistema encontrou um beneficiário no PLS (BA1), mas não o encontrou na Central de Obrigações (B3K).Nesse caso, acesse a Central de Obrigações vá em Atualizações/ Beneficiários → Botão Outras Ações → Imp. Beneficiários. Faça a importação dos beneficiários do PLS para Central. Em seguida, nesta mesma tela, marque o combo do beneficiário importado clique no botão Outras Ações → Valid. Selec. →Regras SIP. Com esses 2 passou o beneficiário foi importado e validado na Central de Obrigações. Agora ele irá existir na tabela B3K e com o B3K_STATUS = Ativo. |
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Resolvendo Crítica 6:
Resolvendo Crítica 7:
Para dar continuidade no processo SIP, acesse Passo 3 - Parâmetros
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