A REGRA DO RESSARCIMENTO AO SUS

Está prevista no art. 32 da Lei nº 9.656, de 1998, e diz que serão ressarcidos pelas operadoras os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

O QUE É DE FATO O RESSARCIMENTO AO SUS?

As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem ressarcir ao SUS as despesas incorridas nos atendimentos aos seus beneficiários, desde que os serviços prestados sejam cobertos
pelo contrato do plano de saúde. O ressarcimento ao SUS foi criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e também é regulamentado pelas normas da ANS:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1o O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde – FNS.

O ressarcimento ao SUS é uma obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde em decorrência de despesas pelo atendimento de seus beneficiários, que estejam cobertos pelos
respectivos planos. Resumindo, quando os beneficiários dos planos de saúde são atendidos na rede pública, essa informação é registrada no sistema de informação do SUS e encaminhada à ANS para ser realizada o cruzamento das informações para se identificado o beneficiário está vinculado ao plano de saúde e utilizou os serviços do SUS, é enviado um ofício e é aberto um processo administrativo pela a ANS a operadora de saúde para a solicitação do ressarcimento.

PROCESSO DE RESSARCIMETNO AO SUS

O processo de ressarcimento funciona da seguinte forma:

• Atendimento: o Sistema Único de Saúde de Saúde (SUS) presta atendimento ao paciente beneficiário do plano de saúde;
• Identificação: através de automatização, os dados do sistema de informações do SUS são cruzados com o Sistema de Informação do Beneficiário (SIB) pela Agência Nacional de Saúde para excluir os pacientes sem cobertura e identificar os beneficiários dos planos de saúde;
• Notificação: as operadoras são notificadas sobre os atendimentos identificados;
• Impugnação e recurso: nesta fase, as operadoras têm até 30 dias para contestar os procedimentos identificados pela ANS. Se o atendimento não tiver cobertura do contrato do beneficiário, pode haver a anulação da identificação. No entanto, se somente parte do atendimento está coberta pelo contrato, o registro de identificação é retirado. No entanto, a contestação pode ser feita em duas estâncias pela operadora para comprovar que os serviços prestados não são cobertos pelo contrato;
• Cobrança e recolhimento: passado o período de impugnar ou recorrer, ou caso seja decidido em última instância e mantida a identificação, a cobrança é encaminhada para a operadora de saúde pela Agência através de Guias de Recolhimento da União (GRU).;
• Inadimplência: a operadora pode ser inscrita no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, caso não cumpra com as obrigações dos débitos. Além disso, o registro também é feito na dívida ativa da ANS e fica sujeita à execução judicial;
• Repasse: por fim, os valores são repassados para pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde. 

Em relação ao processo de Ressarcimento do SUS, o mesmo está amparado pelo art. 32 da LEI Nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ou seja, a lei é regulada pela  ANS.

Sobre o processo de ressarcimento ao SUS, segue-se o fluxo normal do processo administrativo, onde as operações podem contestar em duas instância, conforme quadro acima. Após passado o período de impugnação em que seja mantida a decisão, o processo seguirá o fluxo do ressarcimento (cobrança e recolhimento, repasse e inadimplência em caso de não pagamento), não havendo mais recursos. 

Caso a operadora apresente novos fatos relevantes que comprovem que a decisão e posterior sanção foram inadequadas conforme  art. 65 da lei 9.784/99, que diz:

Art. 65. Os processos administrativos de que resultem sanções poderão ser revistos, a qualquer tempo, a pedido ou de ofício, quando surgirem fatos novos ou circunstâncias relevantes suscetíveis de justificar a inadequação da sanção aplicada.

Parágrafo único. Da revisão do processo não poderá resultar agravamento da sanção.

Neste caso, portanto, a operadora pode solicitar a revisão do processo administrativo baseado no art. 65 da Lei 9.784/99 independente da sanção da 1ª ou 2ª instância do processo administrativo, desde que apresente novos fatos relevantes ao processo que justifique que a sanção aplicada foi inadequada.