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Índice

01. VISÃO GERAL

Tem objetivo parametrizar a como objetivo efetuar as parametrizações necessárias na Central de Obrigações para o a utilização do SIP.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Para utilizarmos o SIP, é necessário que tenhamos um compromisso parametrizado para o SIB. Para criar essas obrigações é necessário ter uma Operadora cadastrada.

       22.1 Cadastrando a Operadora

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      Por fim, devemos cadastrar os e-mails que receberão notificações da Central de Obrigações no grid Contatos da Obrigação. Os contatos receberão e-mails sobre críticas encontradas e avisos de vencimento.

2.3 Importando os Dados dos

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Produtos

Antes de qualquer uso da Central com relação ao SIP, ela deve ser carregada com algumas informações extremamente importantes, para que ela funcione corretamente.

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Observação: Caso queira visualizar o JOB que foi processado na Tela de Monitor de JOBs, pesquise pelo nome do JOB PLSVLDPRO.

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2.4 Importação dos dados dos Beneficiários 

1. Acesse o menu Miscelânea / Central de Obrigações / Beneficiários (PLSMVCBENE).
   1. Clique no botão "Outras Ações" e escolha a opção Imp. beneficiários.    

Validação Manual de BeneficiáriosValidação Manual de Beneficiários

Para considerar os Produtos importados como válidos, o sistema irá submeter cada registro ao processo de validação verificando se atendem aos critérios mínimos.
Abaixo na tabela, temos as possíveis críticas com a solução para cada critério de validação: 

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Veja um exemplo na prática:

2.

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5 Pontos de integração SIGAPLS x Central de Obrigações

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

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É necessário também, que os procedimentos pertencentes a tabela de deDe-para Para TISS x TUSS encontrados no site a ANS sejam classificados na tabela padrão do PLS.
É necessário que pelo menos um item do SIP seja encontrado como classificador dos procedimentos da tabela padrão, já os procedimentos de partos devem ser obrigatoriamente classificados.

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Os eventos apresentados em guias de internação (SADT  internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

2.

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6 Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações. Essas regras se aplicam a todas as despesas:

• as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
• as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
• não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
• somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
• as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
• quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.),  serão consideradas somente despesas vinculadas em que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
• apenas movimentações que devam ser consideradas para o usuário;
• apenas movimentações vinculadas a Beneficiários que são informados para ANS.

2.

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7 Regras de Validação

A. Consultas Médicas

1. Consultas médicas ambulatoriais:

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E. Internações

O grupo E. Internações é o maior e o mais complexo grupo de informações gerado para o "SIP". Portando deverá sempre ser conferido com o auxílio do anexo da Instrução Normativa nº 21 disponível aqui.

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1. A RN diz que a informação da internação é integral. Primeiro deve-se juntar as guias utilizando o intervalo de data de internação e data de alta, número da guia principal, código do Beneficiário, etc. Tudo o que identifica as guias que fizeram parte da internação.
2. Se a internação chegou dividida em várias guias deve-se contar 1 internação.
   Exemplo: uma internação com: uma guia de resumo de internação clínico, outra guia de internação cirúrgica, 5 guias de honorários, 10 guias de SADT durante o período de internação - todas as 17 guias fazem parte de uma única internação. Neste caso, considerar 1 (uma) internação.
   
3. Após a unificação das guias, essa única internação deverá ser alocada no tipo na ordem abaixo, ou seja, considerar o procedimento principal para definição do tipo de internação que corresponde ao tratamento.
   PARA PACIENTES COM MAIS DE 12 ANOS, A ORDEM SEGUIDA DEVERÁ SER A SEGUINTE:
   1. Obstétrica: partos, circlagem, ou qualquer procedimento relacionado a gravidez.
   2. Psiquiátrica: tipo de internação '5' - Psiquiátrica.
   3. Cirúrgica
   4. Clínica
   OBS: A internação pode ter iniciado como clínica ou cirúrgica e terminado como obstétrica, para validar isso será necessário verificar se uma das guias de honorário ou internação possui um procedimento de parto  (procedimento de parto no item 3.1 e 3.2).
4. Para pacientes com idade menor ou igual a 12 anos:
   O tipo de internação 4.Pediátrica, não se divide o tipo de internação.
5. Os itens que não se encaixarem acima, deverão ser considerados no item B. OUTROS ATENDIMENTO AMBULATORIAIS.
   
   

Tipo de Internação - E1

1. Clínica E11. São as internações para acompanhamento clínico ou diagnóstico em ambiente hospitalar.
   
   
2. Cirúrgica E12. São as internações onde ocorrem atos cirúrgicos em paciente em ambiente hospitalar.
   2.1. Cirurgia bariátrica E121. Internações decorrentes de um dos procedimentos de cirurgia bariátrica (31002218 e 31002390);
   2.2. Laqueadura tubária E122. Internações decorrentes de um dos dos procedimento de laqueadura tubária (31304010 e 31304052);
   2.3. Vasectomia E123. Internações decorrentes de um dos procedimentos de vasectomia (31205046 e 31205070);
   2.4. Fratura de fêmur E124. Internações decorrentes de um dos procedimentos de fratura de fêmur em pessoas com 60 anos de idade ou mais (30725127, 30725135, 30725160, 30725100, 30725119, 30725194, 30724058, 30724066,30724074 e 30724082);
   2.5. Revisão de Artroplastia E125. Internações decorrentes de um dos procedimentos para revisão de artroplastia (30724279, 30726255 e 30717159);
   2.6. Implante de CDI E126. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantes de Cardioversor Desfibrilador Implantável (30904021 e 30904161);
   2.7. Implantação de Marcapasso E127. Internações decorrentes de um dos procedimentos para implantação de marcapasso (30904145, 30904137, 30904099, 30904080,30904102, 30904102, 30904064, 30904153, 30904110, 30904129).
   
   
3. Obstétrica E13. São as internações para realização de acompanhamento, diagnóstico, intervenção de caráter obstétrico em ambiente hospitalar.
   3.1. Parto Normal E131. Internações decorrentes dos procedimentos nos quais os conceptos nascem por via vaginal (31309127);
   3.2. Parto Cesáreo E132. Internações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos, nos quais os conceptos são extraídos mediante incisão das paredes abdominal e uterina (31309054 e 31309208).
   
   
4. Pediátrica E14. Internação médica voltada para a manutenção da saúde e para a oferta de cuidados médicos às crianças desde o nascimento até a adolescência.
   4.1. Internação de 0 a 5 anos de idade por doenças respiratórias E141. Internações de crianças na faixa etária de 0 a 5 anos de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido nos grupos de diganóstico J00 a J22, J45 e J46 do capítulo X (Doenças do Aparelho Respiratório) da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª versão (CID-10);
   4.2. Internação em UTI no período neonatal E142. Internações de crianças no intervalo de 0 a 28 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10 ou internações onde na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado com o código 53 - UTI Neonatal;
   4.2.1. Internação em UTI no período neonatal por até 48 horas E1421. Internações de crianças no intervalo de 0 a 6 dias de idade, cujo código do diagnóstico principal, registrado na alta hospitalar, está contido no capítulo XVI (Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal) da CID-10, por até 48 horas, e , na guia TISS de Resumo de Internação o campo Tipo de Acomodação Autorizada esteja identificado como código 53 - UTI Neonatal e nos campos Data/Hora da Internação e Data/Hora da Alta correspondam a um período inferior a 48 horas.
   
   
5. Psiquiátrica E15. Internação relacionada com a aplicação de princípios da psiquiatria no cuidado de doentes mentais.

O somatório dos itens 1 a 5 deve corresponder ao total do item E. Internações.

Regime de Internação - E2

1. Hospitalar E21. Regime de internação em que o paciente recebe o atendimento em ambiente hospitalar. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 1 - Hospitalar. 
2. Hospital-Dia E22. Forma de assistência intermediária entre internação hospitalar e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na unidade por um período máximo de 12 horas. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 2 - Hospital-Dia.
   2.1. Hospital-Dia em saúde mental. Atendimentos em regime Hospital-Dia para saúde mental. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Tipo de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o tipo 5 - Psiquiátrica e o campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 2 - Hospital-Dia.
3. Domiciliar E23. Conjunto de ações integradas, sistematizadas, articuladas e regulares desenvolvidas pela equipe de saúde no domicílio, com o objetivo de promover e/ou restabelecer a saúde de pessoas em seu contexto socioeconômico, cultural e familiar, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Inclui visita domiciliar, consulta de profissional de nível superior no domicílio, o planejamento e a realização de procedimentos. Informar os eventos descritos na guia TISS de Resumo de Internação cujo campo Regime de Internação (de preenchimento obrigatório) identifique o regime 3 - Domiciliar.

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1. Consultas odontológicas iniciais: Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Neste item não devem ser informadas as consultas de caráter emergencial ou pericial.
2. Exames radiográficos: Métodos de auxílio diagnóstico realizados a partir de tomada radiográfica intra ou extrabucal.
3. Procedimentos Preventivos: Procedimentos de prevenção em saúde bucal. Consistem em procedimentos clínicos, educativos e/ou terapêuticos que interferem nas causas das doenças bucais, impedindo e/ou retardando o aparecimento de lesões relacionadas aos processos de doenças bucais. O somatório dos eventos informados nos itens 3.1 a 3.3 não corresponde, necessariamente, ao total de procedimentos preventivos.
   1. Atividade educativa individual: Atividades desenvolvidas individualmente, destinadas a informar, motivar e orientar o beneficiário quanto à promoção da saúde e prevenção das principais patologias bucais.
   2. Aplicação tópica de flúor por hemi-arcada: Procedimentos destinados à aplicação tópica profissional de produtos fluorados (verniz, gel, bochecho e/ou outros veículos) sobre a superfície dental. Podem ser desenvolvidos em consultório ou escovódromo com finalidade preventiva (de modo a evitar o aparecimento dos sinais clínicos da doença cárie); ou com finalidade terapêutica (na remineralizarão das manchas brancas ativas, intervindo nos estágios iniciais da doença inibindo a progressão das lesões cariosas).
   3. Selante por elemento dentário (menores de 12 anos): Número de dentes, decíduos e permanentes, que receberam aplicação de produtos nas superfícies dentais, visando o selamento de fóssulas e sulcos, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

4. Raspagem supra gengival por hemi-arcada (12 anos ou mais): Procedimentos de raspagem para a remoção de cálculo supra-gengival, em beneficiários com12 anos de idade ou mais.

5. Restauração em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

6. Restauração em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes que receberam procedimentos restauradores da anatomia e função, em decorrência de doenças bucais, traumatismo, ou afecção estrutural, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

7. Exodontia simples de permanentes (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes extraídos em função de acometimento por cárie ou doença periodontal, à exceção das extrações de terceiro molar incluso/semi-incluso e dentes supra-numerários e extrações por indicação ortodôntica, protética ou em decorrência de trauma, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

8. Tratamento endodôntico concluído em dentes decíduos por elemento (menores de 12 anos): Número de dentes decíduos, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários menores de 12 anos de idade.

9. Tratamento endodôntico concluído em dentes permanentes por elemento (12 anos ou mais): Número de dentes permanentes, cujos procedimentos de preparo e preenchimento endodôntico com material obturador foram concluídos, independente do número de condutos radiculares, em beneficiários com 12 anos de idade ou mais.

10. Próteses odontológicas: Número de peças protéticas (protése total, prótese fixa múltipla e prótese removível) utilizadas na reabilitação odontológica. As próteses odontológicas unitárias (cora total e restauração metálica fundida) não devem ser informadas neste item.

11. Próteses odontológicas unitárias (Coroa Total e Restauração Metálica Fundida): Número de coroas totais e restaurações metálicas fundidas utilizadas para a reabilitação da forma e função de dentes decíduos ou permanentes.

Beneficiários Expostos

Beneficiários com contrato com a operadora, fora do período de carência, com direito a usufruir da assistência à saúde no item assistencial em questão, durante o trimestre.
Devem ser informados todos os eventos e despesas exclusivamente de Beneficiários que mantêm contrato com a operadora, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras. Os atendimentos a Beneficiários de outras operadoras, serão informados exclusivamente pela operadora que detêm o contrato com o Beneficiário e não devem ser considerados para fins de envio das informações assistenciais pela operadora que presta o atendimento. Maiores informações sobre beneficiários expostos consulte o anexo da IN 21.

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O compromisso passará para o status "Finalizado".

2.12 Monitor de JOBs

Foi implementado uma interface que permite que seja monitorado os jobs em execução pela Central de Obrigações referente ao SIP. Para acessar a janela de monitoramento de JOBs:

• Na tela inicial do Painel de Obrigações, clique sobre a obrigação SIP;
• Na parte inferior selecione o Compromisso desejado;
• Na opção Obrigações clique no item SIP / Monitor de JOBs
• Será apresentada a janela de JOBs executados e em execução se houver.

Os jobs apresentados serão sempre vinculados ao Compromisso selecionado previamente.    

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Na tela monitor de Jobs, é possível clicar no botão "Filtro" e trazer na tela apenas os registros de acordo com o que foi escolhido no filtro.

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Ainda nesta tela, há o botão "Log desp. nao importadas", posicione em um registro e clique no botão. Caso este processamento tenha despesa não importada ele possibilitará salvar o Log da movimentação.

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Exemplo de um Arquivo de LOG baixado.

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2.

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13 Ajuste de Críticas

A Central permite para o SIP, que algumas críticas sejam corrigidas dentro da própria Central, devido ao operacional muitas vezes não ser flexível de efetuar essas correções, foram disponibilizadas as correções abaixo.

Lembrando que toda correção deve ser feita no software de gestão de plano de saúde, para que em outros Compromissos, as críticas não aconteçam novamente, as opções abaixo são um paliativo.

E037 - Despesas sem Grupo e Regime de Internação

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Ajusta Grp. e Reg.

O sistema apresenta um browse de marcação de todas as despesas que possuem a crítica E037 - Evento x Despesa classificado como internação mas não possui interanção/grupo/regime.

Marque os registros que deseja informar Grupo e Regime de internação, informe o grupo e regime deseja e clique em confirmar.

Todas as despesas marcadas receberam o Grupo e Regime informado e serão marcados para serem validadas novamente.

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Críticas para Demais Despesas

Na janela Eventos x Despesas, acesse a opção Ações relacionadas / Ajustes / Criticado p/ Demais Desp.

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O sistema apresenta um browse de marcação de algumas despesas que possuem a críticas, exceto a critica E037.

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Marque os registros que deseja classificar como H - Demais despesas médico-hospitalares.

Todas a despesas marcadas serão classificadas como H e serão marcadas para serem validadas novamente.

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2.14 Limpeza de Processamento

Para utilizar esta rotina acesse: Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Processamento.

O sistema irá limpar ( todas as tabelas apresentadas no print abaixo a não ser a BD7) o processamento do trimestre que você posicionou na tela. No caso da BD7, somente será limpo o campo BD7_RECSIP. Para quem não utiliza o PLS como sistema de Gestão, não haverá processamento na tabela BD7.

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2.15 Limpeza de Despesas Criticadas

Para utilizar esta rotina acesse Miscelânea > Central de Obrigações > Painel de Obrigações > Obrigações > SIP > Limpa Desp.

Criticadas. O sistema irá limpar as despesas criticadas.

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2.16 Relatórios

A Central dispõem de alguns relatórios para o SIP, são eles:

Relatório Analítico

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório analítico das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No Browse de Compromisso selecione o Compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Analítico, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

Serão gerados dois arquivos, um com classificação de "A" até "D6" e I até "I11" e outro arquivo com classificação de "E" até "H"

Relatório Sintético

O SIP na Central de Obrigações de Saúde disponibiliza um relatório sintético das despesas a serem enviadas para o SIP.

No Painel de Obrigação selecione uma Obrigação do tipo SIP

No Browse de Compromisso selecione o compromisso que possui as despesas 

Na opção Obrigações selecione SIP / Relatório Sintético, o sistema irá iniciar o processamento

Ao término do processamento o sistema solicita uma diretório para salvar o arquivo no formato .csv.

2.17 Análise SIP

Foi implementado na Central de Obrigações, na obrigação SIP a rotina de "análise SIP". Cada vez que a rotina é executada, caso exista um arquivo no diretório do mesmo trimestre, ele é substituído. Essa rotina foi feita para apoiar na parametrização do SIP.

Ela deve ser utilizada antes de começar a rodar os JOBs do SIP. Ao processá-la o sistema analisa alguns cadastros que mencionarei posteriormente e gera um arquivo .csv no diretório analise_sip no servidor. É possível baixar o arquivo para a máquina do usuário que está rodando a rotina. Veja:

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Críticas da Análise

Abaixo as checagens que o sistema faz. Vale lembrar que este processamento não influencia em nada na geração ou processamento do SIP. É apenas uma ferramenta para analisar o ambiente e sugerir determinados ajustes:

Trimestre: Trimestre do compromisso que estamos posicionados na tela.

Operadora: Operadora do compromisso que estamos posicionados na tela.

Código da Crítica: Apenas um código para diferenciarmos uma crítica da outra.

Descrição: A mensagem para o usuário.

Resolvendo Crítica 1:

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Resolvendo Crítica 2:

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Resolvendo Crítica 3:

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Resolvendo Crítica 4:

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Resolvendo Crítica 5:

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Resolvendo Crítica 6:

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Resolvendo Crítica 7:

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Para dar continuidade no processo SIP, acesse Passo 3 - Parâmetros