Auditoria Médica - HTML

Visão Geral do Módulo 

Este módulo tem por objetivo permitir  auditar as guias dos beneficiários que possuem contratos com a Operadora.  Por meio deste processo é possível adicionar, alterar e remover movimentos das guias, enviar mensagens para os prestadores, autorizar ou negar as solicitações entre outros. 

Esta documentação esta divida nos seguintes tópicos:

1. Acessando o Auditoria Médica HTML

2. Tela Inicial / Listagem de Guias

3. Detalhes da Guia

4. Aba Movimentos Solicitados

5. Aba Observações

6. Aba Anexos

7. Aba Diretrizes

8. Aba Guias Associadas

9. Botões Voltar/Salvar/Auditar

10. Auditoria de Guias de Intercâmbio

11. Auditoria Complementar

Âncora
acessando_auditoria acessando_auditoria

1. Acessando o Auditoria Médica HTML

O Auditoria Médica HTML é acessado através da seguinte URL:

http://NomeServidor:Porta/hau/authorization-audit/

Para que o Auditor ou o responsável pelas liberações possam acessar o Auditoria Médica, é necessário que o usuário  esteja relacionado a um grupo de liberação ou auditoria. 

Documentação sobre o cadastro de grupos se encontra no link a seguir: Manutenção_Grupos_TE0110E.

Após criar os grupos, é necessário vincula-los aos usuários que farão parte dos grupo. Esse vinculo é feito pelo menu Manutenção Associativa Grupos X Usuários (TE0110G).

Para poder associar um usuário ao grupo é preciso informar o nome do grupo, caso não saiba o nome é possível utilizar a função zoom pressionando
a tecla F5. Após escolher grupo é exibida em tela um frame que possibilita selecionar mais de um usuário para ser incluso no grupo, evitando assim
ter que repetir varias vezes o processo.

Após realizar os cadastros de usuário e grupo é possível realizar o login no Auditoria Médica:

Âncora

tela_inicial tela_inicial

2. Tela Inicial / Listagem de Guias

A tela inicial do Auditoria é a listagem de guias, sendo que por questões de performance a listagem inicial é vazia. 

Para realizar pesquisas o usuário pode utilizar o filtro rápido pelo número da guia ou utilizar o filtro avançado que possuem outros campos para pesquisa .

Filtro Rápido:

No filtro rápido deve-se informar o ano e numero da guia com 4 e 8 dígitos respectivamente EX: 201912345678.

Se o número da guia não possuir 8 dígitos deve-se informar zeros a esquerda EX: 201900008989.

Filtro Avançado:

No filtro avançado é possível realizar pesquisas utilizando mais opções:

Descrição dos campos da busca avançada:

Âncora
detalhes_guia detalhes_guia

3. Detalhes da Guia

Para auditar ou acessar as informações da guias listadas pela pesquisa basta clicar no código da guia:

Informações gerais da guia:

Na tela inicial de detalhes são apresentadas as seguintes informações:

• Número e Status da guia
• Dados do beneficiário 
• Dados dos Prestadores
• Abas dos movimentos solicitados, Observações, Anexos, Diretrizes e Guias associadas 

Dados do beneficiário:

No card de informações do beneficiário é possível visualizar :

• Nome do beneficiário
• Sexo
• Telefone
• Descrição do Plano de Cobertura
• Descrição da Acomodação
• Descrição da Abrangência 

Além desses dados básicos, existem dois botões que permitem consultar de forma detalhada as informações do beneficiário e suas  autorizações.

Se a guia for de intercambio é habilitado o botão do chat de intercambio eletrônico. Se guia  é local são apresentados apenas os botões de Dados dos Beneficiários e Autorizações.

Observação: Se o usuário não possuir acesso a consulta unificada os botões  Dados dos Beneficiários e Autorizações não são exibidos.

Botões disponíveis para o usuário

Botão autorizações

Avisos:

Os avisos sobre o beneficiário ou a guia, como por exemplo beneficiário excluído, beneficiário com CPT, Glosas na guia, etc estão disponíveis  através do ícone em forma de sino no card dos dados do beneficiário.

Se não existirem avisos a serem exibidos, o ícone será ocultado.

guia com avisos

visualizando os avisos

Quando o beneficiário possui CPT e não está excluído, é possível acessar a declaração de saúde através dos avisos:

Dados dos Prestadores:

No card de prestador são as exibidas as seguintes informações:

• Nome do prestador solicitante
• Nome do prestador executante
• Indicação clínica 

Âncora
procedimentos_solicitados procedimentos_solicitados

4. Aba Movimentos Solicitados

Na aba de Procedimentos Solicitados são listados todos os procedimentos, insumos e pacotes solicitados na guia. Permite adicionar novos movimentos. modificar as quantidades autorizadas e validar glosas caso existam

Aba Procedimentos / Insumos:

Nessas duas sub-abas são listados os insumos e procedimentos que compõem a guia. Aqui podem-se detalhar os movimentos, alterar as quantidades autorizadas, incluir novos procedimentos ou insumos, ou filtrar por algum movimento que esteja na guia.

Obs: As alterações realizadas nos movimentos somente são efetivas após se clicar no botão salvar, caso sejam feitas alterações e se sai da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Detalhar movimento

Alterar movimento

Filtrar movimentos

Inclusão de Procedimentos/Insumos:

Para incluir insumos/procedimentos deve-se clicar no botão adicionar, disponível em cada aba. Com isso será aberta uma modal para que sejam informados os novos movimentos.

Serão solicitados os seguintes dados para a inclusão:

• Prestador: composto pelo código da unidade com 4 dígitos + código do prestador. Se o código da unidade for menor que 4 dígitos deve-se adicionar zeros a esquerda EX: 0041. Também é possível localizar o prestador através do zoom disponível no campo

• Especialidade:  possui um combo que lista as especialidades do prestador selecionado
• Movimento: código do procedimento ou tipo do insumo +  código do insumo. Os movimentos podem ser localizados através do zoom disponível no campo
• Quantidade:  quantidade solicitada/autorizada
• Observação: disponível apenas para insumos

Obs: O sistema não permite inclusão de movimentos duplicados.

Se o movimento existir em algum pacote da guia e o pacote não estiver negado, o sistema também não ira permitir a inclusão do movimento.

Inclusão de procedimento

 Inclusão de procedimento utilizando os zooms 

Inclusão de insumo

Inclusão de insumos utilizando os zooms 

O sistema permite a inclusão de vários movimentos simultaneamente, também é possível includir movimentos para múltiplos prestadores.

Se o procedimento possuir variação o sistema irá listar em tela para seleção. O sistema não permite a inclusão duplicada de variação.

Os movimentos somente são efetivados quando a guia é salva (botão salvar).

O valor unitário, glosas e restrições dos movimentos  somente são verificados quando  a guia  é salva. Se sair sem salvar a inclusão dos movimentos é perdida 

Os movimentos que ainda não foram salvos podem ser removidos da guia, após salvos só é permitida a alteração da quantidade autorizada.

removendo movimento não salvo  da guia

Salvando a guia e verificando a validações

Aba Pacotes:

Nessa sub-aba são listados os pacotes que compõem a guia. Aqui podem-se detalhar os pacotes, alterar as quantidades autorizadas, incluir novos pacotes ou filtrar por algum pacote que esteja na guia.

Obs: As alterações realizadas nos pacotes somente são efetivas após se clicar no botão salvar, caso sejam feitas alterações e se sai da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Detalhando pacote

Editando pacote

Inclusão de Pacotes:

Para incluir pacotes  deve-se clicar no botão adicionar. Com isso será aberta uma modal para que sejam informados os novos pacotes.

Serão solicitados os seguintes dados para a inclusão:

• Prestador: composto pelo código da unidade com 4 dígitos + código do prestador. Se o código da unidade for menor que 4 dígitos deve-se adicionar zeros a esquerda EX: 0041. Também é possível localizar o prestador através do zoom disponível no campo

• Especialidade:  combo que lista as especialidades do prestador selecionado
• Pacote: código do pacote no sistema. Os pacotes  podem ser localizados através do zoom disponível no campo

o Sistema não permite a inclusão de pacote em duplicidade. Se  algum movimentos do pacote  já existir na guia é apresentada  mensagem de alerta ao finalizar a inclusão:

inclusão de pacote com e sem zoom

Mensagem de alerta quando movimento do pacote já existe na guia

O sistema permite a inclusão de vários pacotes simultaneamente, também é possível incluir pacotes para múltiplos prestadores.

Pacotes que possuem o parâmetro trata procedimento igual NÃO, consideram apenas os insumos ignorando os procedimentos.

Parâmetro  trata procedimento no cadastro de pacotes

Inclusão de múltiplos pacotes

Detalhe pacote que não trata procedimento

Pacotes agrupadores de procedimentos são desmembrados e seus movimentos são adicionados nas abas  de procedimentos e insumos,  não sendo listados na aba de pacotes. 

Se algum dos movimentos já existir na guia o movimentos é ignorado, sendo exibida mensagem em tela.

Os pacotes somente são efetivados quando a guia é salva (botão salvar).

Glosas e restrições dos pacotes  somente são verificados quando  a guia  é salva. Se sair sem salvar a inclusão dos pacotes é perdida 

Os pacotes que ainda não foram salvos podem ser removidos da guia, após salvos só é permitida a alteração da quantidade autorizada.

removendo pacote ainda não salvo

Salvando pacote e verificando as validações

Aba Validar Glosas:

Nessa sub-aba são listadas todas as glosas geradas  para os movimentos da guia . Aqui podem-se validar as glosas ou alterar uma validação efetuada anteriormente.

Obs: As alterações realizadas nas validações das glosas somente são efetivas após se clicar no botão salvar, caso sejam feitas alterações e se sai da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Validação/Revalidação de Glosas:

Para validar um glosa basta apenas seleciona-la e escolher o tipo de validação desejada e clicar no botão Aplicar validação

Quando aplicada validação  a situação da glosa fica como  "Pendente"

Pode-se selecionar varias glosas para aplicar uma mesma validação de uma unica vez.

Para efetivar as alterações nas glosas deve-se salvar a guia, onde as glosas com status de "Pendente" passam para "Validada".

Para revalidar uma glosa basta  seleciona-la e aplicar a nova validação, com isso  o status da glosa passa para pendente, sendo necessário salvar a guia para efetivar a validação.

5. Aba Observações

Na aba de Observações são listados todas observações, mensagens e histórico referente a guia. Permite editar as observações e as mensagens internas, também permite adicionar novas mensagens externas - adicionando anexos caso necessário.

Aba Observações:

Nessa sub-aba é mostrada a observação que se encontra na guia, e é possível edita-lá caso a guia ainda esteja pendente.

Obs: As alterações nas observações somente são efetivas após clicar no botão salvar. Caso sejam feitas alterações e se saia da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Aba Mensagens Internas:

Nessa sub-aba é mostrada as observações internas da guia, e é possível edita-lá caso a guia ainda esteja pendentes.

Obs: As alterações nas mensagens internas somente são efetivas após clicar no botão salvar. Caso sejam feitas alterações e se saia da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Aba Mensagens Externas:

Nessa sub-aba é possível visualizar e incluir mensagens que serão vistas por outros auditores. Essas mensagens permitem o anexo de arquivos também, e os mesmos podem ser baixados.

Para incluir novas mensagens, deve-se:

• Apertar no botão "Nova Mensagem",
• Digitar a mensagem (obrigatório)
• Anexar arquivos (opcional) - Aceita as extensões: .jpg, .zip, .png, .rar, .docx, .pdf e .7z.

Obs: As novas mensagens adicionadas somente são efetivas após clicar no botão salvar. Caso sejam feitas alterações e se saia da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

Caso seja necessário, é possível editar as mensagens que ainda não foram salvas.

• A primeira mensagem já foi salva, portanto não pode ser editada
• A segunda mensagem foi inserida e ainda não foi clicado no botão Salvar, então é possível edita-lá - alterando sua mensagem, removendo e/ou adicionando anexos.

Obs: As mensagens editadas somente são efetivas após clicar no botão salvar. Caso sejam feitas alterações e se saia da guia sem salvar, essas alterações serão perdidas.

O download de anexos pode ser realizado apenas em mensagens que já estão salvas. Para isso deve-se apertar o botão Anexos - abaixo da mensagem - e selecionar o anexo.

Caso a mensagem ainda não esteja salva, pode-se excluir o anexo.

Aba Histórico da Guia:

Nessa sub-aba é possível consultar o histórico da guia, desde sua criação até quando foi auditada.

A guia abaixo está pendente auditoria, isso mostra no seu histórico:

Caso seja encaminhada e fique pendente liberação, irá mostrar no histórico da guia:

6. Aba Anexos

Na aba Anexos são listados todas anexos da guia. Permite baixar e remover os anexos da guia.

Aceita as extensões: .jpg, .zip, .png, .rar, .docx, .pdf e .7z.

Para anexar arquivos, basta:

• Clicar no botão Selecionar arquivo
• Após isso será aberto uma janela para escolha do arquivo. Após selecioná-lo, será anexado na guia.

• Para anexos já salvos: não é possível remover, apenas realizar o download.
• Para anexos ainda não salvos: é possível remover e/ou realizar download.

7. Aba Diretrizes

Na aba de diretrizes são listados todas diretrizes positivas e negativas relacionados aos procedimentos da guia, estejam eles num pacote ou não.

É possível existir mais diretrizes para um mesmo procedimento. Por isso a separação é feita pelo código da diretriz.

Caso a diretriz possua anexos, um ícone permitindo a visualização deles irá aparecer na aba "Anexos". Com isso é possível visualizar e realizar download dos anexos pertencentes aquela diretriz.

É também possível colocar o parecer da diretriz (positivo/negativo) ao parecer do auditor.

Obs: Ao realizar essa operação, se o campo de Parecer do Auditor estiver com dados, ele será limpo e colocado apenas os das diretrizes selecionadas.

8. Aba Guias Associadas

Na aba de guias associadas  pode-se visualizar  todas as guias vinculadas ao mesmo atendimento. 

guia principal

guia complementar

Para cada guia associada são listados os seus procedimentos, insumos e pacotes.

Quando a guia não possui guias vinculadas não são listadas informações nesta aba

9. Botões Voltar/Salvar/Auditar

Botão Voltar:

O botão voltar retorna para tela das listagem das guias.

Se a guia foi alterada, mas não foi salva, é exibida uma mensagem em tela alertando que as alterações serão perdidas e solicitando confirmação.

Botão Salvar

O botão Salvar efetiva as alterações da guia sem alterar o seu status ou grupo.

Quando se acessa a guia o botão vem desabilitado, após qualquer alteração ele fica disponível para o usuário.

Apenas quando a guia é salva são realizadas as validações de glosas, valores, diretrizes etc.

Botão Auditar

O botão auditar permite encaminhar a guia entre grupos, aprovar, negar ou cancelar a guia.

Diferentemente de salvar, o botão auditar  altera o status da guia. 

O botão só ficará disponível para o usuário se todas as alterações realizadas na guia estiverem salvas.

Para encaminhar a guia deve-se informar o campo parecer do Auditor, selecionar o status que deseja deixar a guia e na sequencia selecionar o grupo e clicar no botão em encaminhar.

Para aprovar a guia,basta informar o parecer do auditor e clicar em aprovar. Após aprovar será solicitado se deseja fazer download  da guia.

A opção de aprovar ficará desabilitada se existirem glosas não validadas na guia, ou se  todos os movimentos estejam negados

Para negar a guia deve-se informar o parece do auditor e clicar em negar

Para cancelar a guia deve-se informar o parece do auditor, informar o motivo do cancelamento e clicar em cancelar

Se no cliente esta  habilitado o envio de SMS(DT Envio de comunicação SMS), mas o parâmetro de envio automático esta desligado, então nas ações de aprovar, negar e cancelar a guia ficará disponível a opção para indicar se será enviado sms para o beneficiário sobre o resultado da auditoria da guia.

10. Auditoria de Guias de Intercâmbio

O sistema permite auditar as guias recebidas via intercambio, o processo é similar ao das guias da base.

Guias de intercambio solicitadas pela Operadora, que  ficam pendentes de autorização na unidade origem do beneficiário, estarão disponíveis apenas para consulta no auditoria.

Auditoria de Guias 

Para guias recebidas via intercambio que estão pendentes é possível realizar as seguintes ações:

• Alterar a quantidade dos movimentos autorizados
• Encaminhar a guia
• Aprovar a guia
• Negar a guia
• Modificar as observações

Quando são alteradas as quantidades autorizadas ou modificada a observação, o sistema habilita o botão salvar.  A ação de salvar não realizar comunicação de intercambio e nem altera o status da guia.

Negar movimento

Para negar um determinado movimento sem negar a guia todas, basta editar o movimento e informar a quantidade autorizada igual a zero. Com isso será solicitado o motivo da negativa e a descrição da negativa.

Se o movimento foi negado de forma incorreta basta selecionar o movimento novamente e alterar a quantidade.

Para se efetivar as alterações deve salvar a guia.

Negando movimento

revertendo negativa do movimento

Encaminhar guia

Para encaminhar a guia entre os grupos é o mesmo processo das guias da base:

• clicar no botão auditar
• selecionar a aba de encaminhar
•  informar o parecer do auditor
• selecionar o status da guia
• selecionar o grupo
• clicar em encaminhar

A ação de encaminhar a guia não realiza comunicação de intercambio, apenas altera o status e o grupo  interno da guia.

Aprovar guia

Para aprovar a guia deve-se:

• clicar no botão auditar
• selecionar a aba de aprovar
• informar o parecer do auditor
• clicar em aprovar.

A ação de aprovar, altera o status da guia e realiza comunicação de intercambio.

A opção de aprovar ficará desabilitada caso existam glosas não validadas ou se todos os movimentos estiverem negados

Negar guia

Para negar a guia deve-se

• clicar no botão auditar
• selecionar a aba negar
• informar o parecer do auditor
• Selecionar o motivo da negativa
• clicar em negar.

A ação de negar, altera o status da guia e realiza comunicação de intercambio.

Observação: Para os movimentos negados individualmente o sistema considera o motivo da negativa informado para cada um, caso o movimento não possua um motivo informado, será considerado o que foi selecionado  na negativa da guia no botão auditar.

Auditoria Parcial

Para autorizar parcialmente um movimento deve-se:

• alterar a quantidade autorizada do movimento
• salvar a guia
• aprovar a guia

Obs: Para insumos quimioterápicos não é permitida a auditoria parcial. Deve-se negar ou autorizar de forma total o movimento.

Âncora
auditoria_complementar auditoria_complementar

11. Auditoria Complementar

Permite ajustar a Guia após ter sido Autorizada e antes de ser executada.

Parametrizações para Auditoria Complementar

• No TOTVS acesse o programa Manutenção Tipos Guias Atendimento (AT0110A):
  • O  parâmetro "Permite Auditoria Complementar" indicará se o tipo de guia que fará parte do processo de Auditoria Complementar no sistema de Auditoria Médica.
    
    
    
    
• No TOTVS acesse o programa Manutenção Grupos (TE0110E):
  • As permissões informarão quais grupos atuarão na Auditoria Complementar:
    
    

Listagem de Guias

•  Caso o usuário esteja cadastrado em algum grupo que seja Auditoria Complementar, além de retornar as guias pendentes de auditoria, também retornarão as guias que atenderem a todos os requisitos abaixo:

1. 1. 1. Possuírem o campo Permite Auditoria Complementar ativo no seu Tipo de Guia;
      2. Estiverem em situação de Autorizada;
      3. Ainda não possuírem Ordem de Compra no EMS;
      4. Não estiverem associadas a nenhum documento de cobrança no módulo Revisão de Contas;
      5. Não pertencerem a um beneficiário cujo contrato possua Cobrança de Participação na Unidade, pois nesse caso a alteração de itens da Guia afetaria o valor já calculado e pago no ato da Autorização;

• Dessa forma as guias Autorizadas passarão a ser listadas na tela da Auditoria Médica.

Alterando a guia

Para guia autorizadas o botão auditar fica desabilitado, sendo possível apenas salvar as alterações realizadas na guia

Na auditoria complementar é possível alterar as quantidades(solicitada e autorizada) dos movimentos ou remove-los da guia, sendo necessário salvar a guia para efetivar as alterações.

alterando as quantidades

removendo movimento da guia

Toda e qualquer alteração realizada pela Auditoria Complementar são gravadas em histórico

No TOTVS acesse o programa Histórico de Alterações da Auditoria Complementar (AT0500R):

• Este programa listará todas as alterações realizadas pela Auditoria Complementar.

O sistema não permite alterar dados das guia de intercambio já autorizadas, caso listadas no auditoria, ficarão disponíveis apenas para visualização