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Consulta - Cobertura Beneficiário
Visão Geral do Programa
Esse processo possibilita verificar se o beneficiário tem ou não cobertura de um determinado procedimento dentro de algumas características de atendimento e mostrar a partir de quando ou até quando ele tem a cobertura, bem como se há algum valor de participação a ser pago.
Campos:
Campo | Descrição |
Prestador |
...
Informar o prestador para acesso aos dados da cobertura do beneficiário. | |
Beneficiário |
...
Informar a carteira do beneficiário que será consultado dados da cobertura. | |
Guia |
...
Caso haja uma guia digitada, informar o número da guia para trazer os dados para a simulação da cobertura. |
Mensagem “Para as Participações com situação "1-Uso Base-Cobra Fatura" pode existir uma diferença que será cobrada posteriormente em fatura. PARA VERIFICAR VALORES CONTATAR A OPERADORA.”: esta mensagem é exibida porque não há como mostrar, neste momento, a diferença de valores que poderão ser cobradas na fatura. Somente com a simulação ou geração do faturamento.
Campos:
Campo | Descrição |
Beneficiário |
...
Carteira e nome do beneficiário da consulta de dados. | |
Data de Nascimento |
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Data de nascimento do cadastro do beneficiário. | |
Sexo | Sexo |
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do cadastro do beneficiário. |
Responsável |
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Nome do beneficiário responsável pelo plano do beneficiário do cadastro do beneficiário. | |
Data de Validade da Carteira |
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Data de validade da carteira do beneficiário. O sistema utiliza para barrar ou glosar procedimentos do beneficiário. | |
Data de Inclusão Plano |
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Data de inclusão do beneficiário no plano de saúde e que indica o momento que ele pode começar a utilizar o plano de saúde. | |
Data da pesquisa realizada |
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Data e hora que a pesquisa dos dados do beneficiário foi realizada. Não fica gravado mas serve para fins de impressão. | |
Rua, bairro, estado, telefone1, telefone2, cidade e CEP |
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Dados do endereço do cadastro do beneficiário. |
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Modalidade |
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Código da modalidade e descrição do plano de saúde do beneficiário. |
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Termo de Adesão |
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Código do termo de adesão do cadastro do contrato do beneficiário. |
...
Plano |
...
Código do plano e descrição do plano de saúde do beneficiário. |
...
Tipo de Plano |
...
Código do tipo do plano e descrição do tipo do plano de saúde do beneficiário. |
...
Tipo de Acomodação |
...
Código e descrição do tipo de acomodação da cobertura do beneficiário. |
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Forma de pagamento |
...
Código e descrição da forma de pagamento do contrato do beneficiário. |
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Tp. Guia |
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SADT, Internação ou Consulta. Selecionar o tipo de guia que deseja simular a visualização da cobertura. |
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Tp. Atendimento |
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Selecionar o tipo de atendimento conforme apresentado em tela e que esteja cadastrado nos tipos de atendimento TISS. |
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Procedimento e descrição |
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Informar o código do procedimento que deverá estar cadastrado na manutenção de Procedimentos. A descrição será buscada deste cadastro. |
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Quantidade |
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Informar a quantidade do procedimento que deseja simular a cobertura. |
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Botão + |
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Possibilita informar vários procedimentos para a simulação. |
...
Botão X |
...
Possibilita retirar o procedimento da pesquisa. |
Após selecionar todos os procedimentos (mostrados no grid abaixo da seleção) e suas quantidades teclar clique no botão PESQUISAR.
Para cada procedimento selecionado será emitido se está autorizado a realizar ou não, conforme exemplo abaixo:
Dados do GRID |
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Módulo | Código |
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e descrição do módulo de cobertura do contrato do beneficiário. |
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Data |
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Carência Urg |
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Data de fim da carência para procedimentos executados em urgência. |
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Data Carencia Ele |
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Data de fim da carência para procedimentos executados eletivos. |
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Participação |
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Indica o tipo de cobrança do valor da participação, se será na fatura ou balcão. |
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Vl. Participação |
...
Indica o valor da participação, caso haja participação a ser cobrada do beneficiário. |