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- 2 - IDGA
Cálculo IDGA
Para calcular a pontuação do IDGA, deve-se multiplicar o valor dos itens de 1 a 7 por seus respectivos pesos, somar todos os valores e dividir por 7. Em seguida, adicionar a este resultado o valor do item 8. A pontuação nunca deve ser maior do que 1.
- 2.1 - Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Renal Crônico
Conceito
Número médio de sessões de hemodiálise crônica realizadas por beneficiário de planos que incluem a segmentação ambulatorial, no período considerado.
Método de Cálculo
Obs.: Com fator redutor na pontuação, quando aplicável, de acordo com a Taxa de Ressarcimento de hemodiálise ao SUS, sendo a taxa calculada da seguinte forma:
Os códigos dos procedimentos de hemodiálise das APACS da Tabela de Procedimentos do SUS no SIGTAP- Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (Grupo: Procedimentos Clínicos; Subgrupo: Tratamentos em Nefrologia; Forma de Organização: Tratamento Dialítico) são: 0305010107 (Hemodiálise II – máximo de 3 sessões por semana); 0305010115 (Hemodiálise em paciente com sorologia positiva para HIV e/ou hepatite B e/ou hepatite C (máximo 3 sessões por semana);
e 0305010204 (Hemodiálise Pediátrica - máximo 04 sessões por semana).
Este indicador não se aplica a operadoras com menos de 2 mil beneficiários, não sendo assim calculado.
Fonte de Dados
TISS (Troca De Informações da Saúde Suplementar) SGR - Sistema de Gestão do Ressarcimento SCI - Sistema de Controle de Impugnações SIB - Sistema de Informações de Beneficiários
Observação: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Resultado: Quantidade de sessões de hemodiálise crônica: Código TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de SP/SADT não vinculadas à internação 30909031 (Hemodiálise crônica - por sessão). A contagem dos códigos TUSS considerará as quantidades informadas nas guias de SP/SADT não vinculadas à internação (no campo “QUANTIDADE INFORMADA DE PROCEDIMENTOS OU ITENS ASSISTENCIAIS” de cada guia).
SELECT SUM(BKS.BKS_QTDINF) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE WHERE BKS.BKS_CODPRO = '30909031' AND BKR.BKR_TPEVAT = '2' AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML
Somar o valor da tag "quantidadeInformada" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 30909031
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataProcessamentoGuia" for do ano vigente
Numerador - Taxa de Utilização do SUS:
Número de Eventos de Utilização de Hemodiálise (NUH) – número estimado de procedimentos das APACS do DATASUS para hemodiálise em beneficiários da operadora.
Criar uma tabela para receber os valores a serem utilizados nos cálculos IDSS das operadoras.
Este valor deverá ser informado manualmente.
BBB_TXSUS
Denominador: Resultado: Média anual de beneficiários que possuam plano com a segmentação ambulatorial (Benef)- Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
Denominador - Taxa de Utilização do SUS:
Média anual de beneficiários que possuam plano com a segmentação ambulatorial (Benef)- Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
Pontuação
Após o cálculo do indicador, serão aplicados os métodos de Padronização direta por Faixa Etária; e Bayes Empírico. A partir do resultado apurado, após a padronização, será apurada a pontuação do indicador, conforme tabela a seguir.
- 2.2 - Taxa de Consultas Médicas Ambulatoriais com Generalista por Idosos (PESO 2)
Nomenclatura Simplificada
Médico de Referência do Idoso
Conceito
Número médio de consultas ambulatoriais com generalista por beneficiário na faixa etária de 60 anos ou mais no período considerado.
Método de Cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Observação 1: Para cálculo da idade do beneficiário, caso a data de nascimento não esteja preenchida na Guia TISS, esta informação será buscada no SIB, por meio do CNS – Cartão Nacional de Saúde. Portanto, a operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS-Cartão Nacional de Saúde tanto na Guia TISS quanto no SIB. Observação 2: Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde TUSS 22), nas guias de consultas ou SP/SADT não vinculada à internação 10101012 Consulta em consultório no horário normal ou preestabelecido) ou 20101236 (Avaliação geriátrica ampla – AGA) com CBO 225125 (Médico clínico), 225130 (Médico de família e comunidade), 225170 (Médico generalista) ou 225180 (Médico geriatra), para beneficiários com 60 anos ou mais na data de realização do exame.
SELECT COUNT(BKS.BKS_CODPRO) FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON BKR.BKR_MATRIC = B3K.B3K_MATRIC WHERE (BKR.BKR_TPEVAT = '1' OR BKR.BKR_TPEVAT = '2') AND BKR.BKR_TIPINT = '' AND (BKS.BKS_CODPRO = '10101012' OR BKS.BKS_CODPRO = '20101236') AND ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND (BKR.BKR_CBOS = '225125' OR BKR.BKR_CBOS = '225130' OR BKR.BKR_CBOS = '225170' OR BKR.BKR_CBOS = '225180') AND BKR.BKR_DATINC BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 1 ou 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataSolicitacao" for do ano vigente
- valor da tag "cboExecutante" for igual a 225125 ou 225130 ou 225170 ou 225180
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
Denominador: Média anual de beneficiários com 60 anos ou mais que possuam plano com a segmentação ambulatorial - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB).
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_SEGMEN = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Dados do XML:
Contar a tag "codigoBeneficiario" onde:
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
- Beneficiário estiver ativo
- Plano do beneficiário for da segmentação ambulatorial
Pontuação
Após o cálculo do indicador, será aplicado o método de Padronização direta por Sexo. A partir do resultado apurado, após a padronização, será apurada a pontuação do indicador, conforme tabela a seguir.
- 2.3 - Índice de Dispersão Combinado de Serviços de Urgência e Emergência (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Acesso a Urgência e Emergência
Conceito
O indicador analisa de forma combinada a dispersão e a utilização dos serviços de urgência e emergência que compõem a rede da operadora. A Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência representa a proporção de municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam disponibilidade de serviços de urgência e emergência na rede assistencial da operadora, em relação aos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam previsão de cobertura de serviços de urgência e emergência. A Utilização de Prestadores de Urgência/Emergência que compõem a Rede da Operadora representa a proporção de estabelecimentos de urgência/emergência cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos, dentre aqueles estabelecimentos de urgência/emergência na área de atuação dos produtos que foram efetivamente utilizados pelos beneficiários da operadora.
Método de Cálculo
Esses dados devem ser informados de maneira manual em uma tabela que receberá os dados de cada operadora para cálculo do IDSS.
Pontuação
- 2.4 - Taxa de Primeira Consulta ao Dentista no ano por Beneficiário (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Consulta com Dentista
Conceito
Esse indicador tem como objetivo avaliar a ida ao dentista anualmente para mensurar o acesso à prevenção de doenças e promoção da saúde bucal. É representado pelo número médio de primeiras consultas odontológicas por beneficiário da operadora no período considerado.
Método de cálculo
Fonte de Dados
TISS e SIB
Numerador: Códigos TUSS, conforme a Tabela de Procedimentos e eventos em Saúde (TUSS 22), nas guias de tratamento odontológico 81000065 (Consulta odontológica inicial) e 81000030 (Consulta Odontológica) para o beneficiário univocamente identificado pelo número CNS, com 2 anos ou mais de idade na data da consulta (soma da quantidade de 1ª consulta no ano).
SELECT BKR.BKR_MATRIC, BKS.BKS_QTDINF, BKR.BKR_DATREA, BKS.R_E_C_N_O_ FROM BKST10 BKS JOIN BKRT10 BKR ON BKS.BKS_NMGOPE = BKR.BKR_NMGOPE JOIN B3KT10 B3K ON B3K.B3K_MATRIC = BKR.BKR_MATRIC WHERE (BKS.BKS_CODPRO = '81000065' OR BKS.BKS_CODPRO = '81000030') AND BKR.BKR_TPEVAT = '4' AND B3K.B3K_CNS <> '' AND BKS.BKS_DTPRGU BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKS.D_E_L_E_T_ = '' AND BKR.D_E_L_E_T_ = '' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' --COM ESSES DADOS, FAZER UM WHILE NO ADVPL PARA VERIFICAR QUAL A PRIMEIRA --CONSULTA DE CADA UMA DAS MATRICULAS QUE RETORNARAM. SOMAR ESSE RESULTADODenominador: Média anual de beneficiários com 2 anos ou mais de idade, que possuam plano com a segmentação odontológica - Sistema de Informação de Beneficiários (SIB)
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE ( YEAR(GETDATE())-YEAR(B3K_DATNAS)-IIF(MONTH(GETDATE())* 32 + DAY(GETDATE())<MONTH(B3K_DATNAS)* 32 + DAY(B3K_DATNAS), 1, 0) ) >= '60' AND B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_SEGMEN = '2' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''Observação: 1 - A Operadora deverá observar o correto preenchimento do CNS – Cartão Nacional de Saúde nas guias de tratamento odontológico.
2 - As guias TISS que não tiverem identificação do beneficiário pelo CNS serão desconsideradas para apuração do indicador. Se os CNS informados nas guias TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, não será possível realizar o correto cálculo do indicador. Caso mais de 20% do total de CNS informados no TISS pela operadora não forem encontrados (inexistentes) na base do Sistema de Informação de beneficiários - SIB ou não forem válidos, o indicador não será calculado e a operadora obterá nota Zero.
3 - Conforme estabelecido na IN nº 68, de 11 de maio de 2017, que alterou a IN nº 60, de 09 de outubro de 2015, caso a operadora apresente Índice de completude dos dados do TISS com relação ao DIOPS (Razão TISS) inferior a 30% no ano-base avaliado será aplicada a pontuação zero ao indicador que tenha os dados do Padrão TISS como fonte de dados.
Pontuação
- 2.5 - Índice de Dispersão Combinado da Rede Assistencial Odontológica (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Acesso ao Dentista
Conceito
O indicador analisa de forma combinada a dispersão e a utilização dos serviços odontológicos que compõem a rede da operadora. A Dispersão da Rede Assistencial Odontológica representa a proporção dos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam disponibilidade de prestadores odontológicos na rede assistencial da operadora, em relação aos municípios listados na área de atuação dos produtos que apresentam previsão de cobertura assistencial odontológica. A Utilização de Prestadores Odontológicos que compõem a Rede da Operadora representa a proporção de estabelecimentos odontológicos cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos, dentre aqueles estabelecimentos odontológicos cadastrados na rede assistencial dos planos na área de atuação dos produtos que foram efetivamente utilizados pelos beneficiários da operadora.
Método de Cálculo
Esses dados devem ser informados de maneira manual em uma tabela que receberá os dados de cada operadora para cálculo do IDSS
Pontuação
- 2.6 - Frequência de Utilização de Rede de Hospitais com Atributo de Qualidade (PESO 1)
Conceito
Mostra a proporção de utilização pelos beneficiários da operadora, de rede de hospitais com Atributo de Qualidade, conforme o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, nos termos da Resolução Normativa 405/2016, comparativamente ao total de utilização da rede da operadora. A rede avaliada é a hospitalar. Os atributos de qualidade são os definidos no Anexo V da RN 405/2016, conferidos e/ou informados por Entidades participantes do QUALISS. Serão considerados para cálculo deste indicador os seguintes atributos de qualidade que estiverem disponíveis em 31 de dezembro do ano-base do IDSS avaliado:
Método de Cálculo
Sendo:
U = Utilização por prestador i (nº de guias TISS)
SELECT DISTINCT COUNT(BKR.BKR_NMGOPE) FROM BKRT10 BKR WHERE BKR.BKR_DATPRO BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''A = Atributo de Qualidade da Rede em 31 de dezembro; se a rede prestadora possui um dos atributos de qualidade do Quadro 1, então, Ai = 1, senão, Ai = 0
Informar manualmente. Criar uma tabela para cadastro das redes prestadoras.
UT = Total de Utilização de rede com atributo de qualidade
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
URQ = Frequência de utilização de rede qualificada (prestador com atributo de qualidade)
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
UNQ = Utilização não qualificada
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
PNQ = Prestador não Qualificado
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
Definição de termos utilizados no indicador
Total de Utilização de rede de Hospitais com atributo de qualidade – É a soma do número de guias TISS dos prestadores elencados no quadro 1 e que possuam os respectivos atributos de qualidade. Total de Utilização de rede de Hospitais- É a soma do número de guias TISS de todos os prestadores hospitalares.
Pontuação
- 2.7 - Frequência de Utilização de Rede de SADT com Atributo de Qualidade (PESO 1)
Nomenclatura Simplificada
Qualidade de Laboratórios
Conceito
Mostra a proporção de utilização pelos beneficiários da operadora, de rede com Atributo de Qualidade, conforme o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, nos termos da Resolução Normativa 405/2016, comparativamente ao total de utilização da rede da operadora. As redes avaliadas são a rede de serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento (SADT). Os atributos de qualidade são os definidos no Anexo V da RN 405/2016, conferidos e/ou informados por Entidades participantes do QUALISS. Serão considerados para cálculo deste indicador os seguintes atributos de qualidade que estiverem disponíveis em 31 de dezembro do ano-base do IDSS avaliado:
Método de Cálculo
Sendo:
U = Utilização por prestador i (nº de guias TISS)
SELECT DISTINCT COUNT(BKR.BKR_NMGOPE) FROM BKRT10 BKR WHERE BKR.BKR_DATPRO BETWEEN '20200101' AND '20201231' AND BKR.D_E_L_E_T_ = ''A = Atributo de Qualidade da Rede em 31 de dezembro; se a rede prestadora possui um dos atributos de qualidade do Quadro 1, então, Ai = 1, senão, Ai = 0
Informar manualmente. Criar uma tabela para cadastro das redes prestadoras.
UT = Total de Utilização de rede com atributo de qualidade
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
URQ = Frequência de utilização de rede qualificada (prestador com atributo de qualidade)
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
UNQ = Utilização não qualificada
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
PNQ = Prestador não Qualificado
Query com os dados da tabela de rede prestadora.
Definição de termos utilizados no indicador
Total de Utilização de rede de SADT com atributo de qualidade – É a soma do número de guias TISS dos prestadores elencados no quadro 1 e que possuam os respectivos atributos de qualidade. Total de Utilização de rede de SADT - É a soma do número de guias TISS de todos os prestadores de SADT.
Pontuação
- 2.8 - Índice de efetiva comercialização de planos individuais (BÔNUS até8 Índice de efetiva comercialização de planos individuais (BÔNUS até 10%)
Nomenclatura Simplificada
Acesso à contratação individual
Conceito
Crescimento de beneficiários titulares na carteira de planos individuais regulamentados.
Método de Cálculo
O cálculo dependerá do atingimento das metas estabelecidas para crescimento da carteira de beneficiários titulares de planos individuais. A fórmula de cálculo para elegibilidade ao bônus é dada a seguir: Crescimento da Carteira de beneficiários titulares:
Observação: Este indicador (bônus) não se aplica às operadoras da modalidade de autogestão.
Fonte de dados
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários; RPS – Sistema de Registro de Planos de Saúde.
Nº Beneficiários titulares em planos individuais – Média do número de beneficiários titulares em planos individuais regulamentados no ano-base avaliado (ano) e no ano-base anterior (ano-1).
SELECT COUNT(B3K.B3K_MATRIC) FROM B3KT10 B3K JOIN B3JT10 B3J ON B3K.B3K_CODPRO = B3J.B3J_CODIGO WHERE B3K.B3K_DATTBLO = '' AND B3J.B3J_FORCON = '1' AND B3K.D_E_L_E_T_ = '' AND B3J.D_E_L_E_T_ = ''INFORMAR MANUALMENTE O NUMERO DE BENEFICIÁRIOS ATIVOS NO ANO PASSADO?
Dados do XML:
Contar a tag "codigoProcedimento" onde:
- valor da tag "codigoProcedimento" for igual a 10101012 ou 20101236
- valor da tag "tipoEventoAtencao" for igual a 1 ou 2
- valor da tah "tipoInternacao" não estiver preenchido
- valor da tag "dataSolicitacao" for do ano vigente
- valor da tag "cboExecutante" for igual a 225125 ou 225130 ou 225170 ou 225180
- idade do beneficiário for igual ou maior que 60 anos
Pontuação
Para operadoras exclusivamente médico-hospitalares:
Para operadoras exclusivamente odontológicas:
Para operadoras MH que operam planos exclusivamente odontológicos:
O bônus obtido será aplicado à dimensão através da seguinte forma:
- 2.1 - Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário (PESO 1)
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