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01. DADOS GERAIS

02. SITUAÇÃO/REQUISITO

1) Adequar o sistema Gestão de Planos para atender os protocolos A500, A520, A550, A700 e A1200 do Manual PTU Batch 11 conforme nova versão 11.3.

Seguem as alterações realizadas em cada um dos protocolos na versão 11.3:

• A500 – Notas de Fatura em Intercâmbio

Registro 501:

Registro 503:

Registro 504:

• A550 – Questionamentos da Câmara de Contestação

Registro 551:

Registro 552:

• A700 – Serviços prestados em Pré-Pagamento

Registro 701:

Registro 703:

Registro 704:

• A1200 – Pacotes

Registro 201:

Registro 202:

Registro 205:

2) Adequar o sistema Gestão de Planos para atender o novo processo de cobrança de pacotes no intercâmbio, conforme previsto no capítulo 7 – Pacotes, do Manual de Intercâmbio Nacional.

Abaixo são descritas as alterações realizadas no processo:

• Todos os pacotes que trafegam no intercâmbio nacional deverão ser cadastrados no 'Software de Pacotes' - SISPAC, disponibilizada pela Unimed do Brasil.
  → Conforme manual, os pacotes possuirão um identificador único através da composição dos campos: cd_uni_ori, cd_pacote, tp_acomodacao, dt_referencia cd_cpf_cnpj.

• Processo de cobrança de pacotes:

→ Pacotes sem inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ Pacotes com inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• As OPMEs, efetivamente utilizadas, devem ser apresentadas com seus valores zerados e ID_PACOTE = S;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ O valor cobrado será aquele vigente na data da execução, independentemente do valor autorizado, desde que publicado no software de pacotes e a senha de autorização esteja dentro da validade.

→ Para os pacotes de procedimentos da tabela de baixo risco em que não houve autorização emitida pela Unimed Origem, será permitida a cobrança de pacotes com data de fim de vigência, desde que a data de execução ocorra em até 60 dias após a data fim de vigência do pacote.

→ É permitida a cobrança em forma de pacotes de procedimentos que constam na tabela de baixo risco, de ressonância magnética e/ou tomografia autorizados sem o código do pacote.

→ Para os pacotes autorizados pela Unimed Origem será permitida a cobrança com data de fim de vigência do pacote, desde que realizado dentro da validade da guia de autorização.

→ Após a cobrança do pacote, não é permitida cobrança complementar de valores de negociações retroativas.

03. SOLUÇÃO

Seguem abaixo as implementações realizadas no sistema Gestão de Planos Saúde para atender as alterações acima citadas:

A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio

Importação

• Criação de um novo layout de importação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Importação de Movimentos' - RC0510N para que, na importação de registros R504 identificados com TP_TABELA = '4-Pacote', o sistema estabeleça uma conexão e busque pela composição do pacote diretamente na ferramenta de Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Os movimentos do pacote serão criados no revisão de contas de acordo com a composição retornada do Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Como serão enviados registros R504 individuais referentes aos OPMEs (pacotes cadastrados com INCLUI OPME = SIM) o programa de importação foi alterado para que os movimentos não sejam criados em duplicidade.

Exportação 

• Criação de um novo layout de exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Exportação de Movimentos para Cobrança' - RC0510M para exportar movimentos de pacote de forma agrupada considerando a data de autorização.
  • A partir de agora, quando a data de autorização de um documento for maior ou igual a 01 de novembro de 2020 ou não estiver preenchida, todos os movimentos de um mesmo pacote serão agrupados em um único registro R504. Desta forma, este registro apresentará o valor total do pacote e serão exportados nos campos R504.CD_SERVICO o código do pacote, no campo R504.TP_TABELA o valor '4-Pacote' e no campo R504.ID_PACOTE o valor "".
  • Serão excepcionalmente exportados mais registros R504 relacionados à pacote quando estes possuírem movimentos de OPMEs (pacote cadastrado com INCLUI OPME = SIM). Neste caso, seu valores estarão zerados e será exportado no campo R504.CD_SERVICO o código do insumo, no campo R504.TP_TABELA o tipo de tabela do insumo (de acordo com a regra atual do 'Tipo de Insumo x Tipo de Tabela') e no campo R504.ID_PACOTE o valor "S".
  • As informações do profissional executante do pacote, caso estejam informadas no Revisão de Contas, serão exportadas no próprio R504 do pacote com R504.TP_TABELA = 4. Caso o profissional executante não esteja informado, então os campos do profissional executante se tornam opcionais (regra no Boletim Informativo da Unimed do Brasil do dia 14/08).

A520 - Aviso de Cobrança

Para o A520 não existe alteração quanto a estrutura dos arquivos gerados, portanto, todos os programas voltados a TISS 3.05.00 estarão devidamente adaptados a legislação do PTU 11.3.

Importação

• Alteração do processo de 'Importação de Aviso de Cobrança' - HRC.IMPORTAAVISOCOBRANCA, para que na importação de pacotes, identificados através da tag <ans:codigoTabela> = '98', o sistema estabeleça uma conexão e busque pela composição do pacote diretamente na ferramenta de Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Os avisos de cobrança dos movimentos do pacote serão criados no revisão de contas de acordo com a composição retornada do Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Para o trafego de pacotes em guias de Internação o sistema fará a consistência da informação da guia de autorização. Essa consistência se faz necessária pois o tipo de acomodação faz parte da chave do registro no SISPAC, sendo obrigatório para consulta dos pacotes. Caso a guia não seja encontrada o sistema retornará  o erro '376 - Guia nao cadastrada - Impossível consistir pacote SISPAC'. Em guias de Exames SADT o tipo de acomodação utilizado será o domínio "C - Não se aplica".

Exportação

• Alteração do processo de 'Exportação Aviso de Cobrança' - HRC.IEXPORTACAOAVISOCOBRANCA, para implementação da mesma regra do A500 no que diz respeito ao envio dos movimentos de pacote de forma agrupada com base na data de autorização do documento.
  • A partir de agora, quando a data de autorização for maior ou igual a 01 de novembro de 2020 ou então quando não houver autorização e a data de realização for maior que 01 de novembro de 2020, os movimentos de um mesmo pacote deverão ser agrupados em um único registro com <ans:codigoTabela> = 98. 
  • Diferente dos outros layout's não será apresentado os registros individuais para OPMEs.

A550 - Questionamentos da Câmara de Contestação

Importação

• Criação de um novo layout de importação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Importação Questionamento Contestacao' - RC0712S em relação à contestação de pacotes.
  • A partir de agora, ao receber uma contestação para um registro de pacote, a Unimed Origem do beneficiário irá indicar apenas um registro R552 apontando para a linha original do registro A500 na qual consta o registro com R504.TP_TABELA = '4'.
  • Em se tratando de uma contestação de pacote, poderá ser contestada a quantidade, o valor e o valor de taxa do pacote.

A700 – Serviços prestados em Pré-Pagamento

Importação

• Criação de um novo layout de importação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Importação Questionamento Contestacao' - RC0712S para que, na importação de registros R704 identificados com TP_TABELA = '4-Pacote', o sistema estabeleça uma conexão e busque pela composição do pacote diretamente na ferramenta de Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Os movimentos do pacote serão criados no revisão de contas de acordo com a composição consultado no Software de Pacotes da Unimed do Brasil.
  • Como serão enviados registros R704 individuais referentes aos OPMEs (pacotes cadastrados com INCLUI OPME = SIM) o programa de importação foi alterado para que os movimentos não sejam criados em duplicidade.

Exportação 

• Criação de um novo layout de exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Exportação de Movimentos para Cobrança' - RC0510M para exportar movimentos oriundos de pacote de forma agrupada considerando a data de autorização.
  • A partir de agora, quando a data de autorização de um documento for maior ou igual a 01 de novembro de 2020 ou não estiver preenchida, todos os movimentos de um mesmo pacote serão agrupados em um único registro R704. Desta forma, este registro apresentará o valor total do pacote e serão exportados nos campos R704.CD_SERVICO o código do pacote, no campo R704.TP_TABELA o valor '4-Pacote' e no campo R704.ID_PACOTE o valor "".
  • Serão excepcionalmente exportados mais registros R704 relacionados à pacote quando estes possuírem movimentos de OPMEs (pacote cadastrado com INCLUI OPME = SIM). Neste caso, seu valores estarão zerados e será exportado no campo R704.CD_SERVICO o código do insumo, no campo R704.TP_TABELA o tipo de tabela do insumo (de acordo com a regra atual do 'Tipo de Insumo x Tipo de Tabela') e no campo R704.ID_PACOTE o valor "S".
  • As informações do profissional executante do pacote, caso estejam informadas no Revisão de Contas, serão exportadas no próprio R704 do pacote com R704.TP_TABELA = 4. Caso o profissional executante não esteja informado, então os campos do profissional executante se tornam opcionais (regra no Boletim Informativo da Unimed do Brasil do dia 14/08).

Central TISS:

• Os movimentos de pacote importados via A500 serão visualizados de forma agrupada na Central TISS, mantendo o mesmo conceito existente para pacotes de prestadores da base.
• Ao clicar no botão "Itens" serão apresentados todos os serviços que compõe o pacote.
• Ao clicar no botão "Sispac" serão apresentados as informações do pacote cadastradas no Software de Pacotes da Unimed do Brasil, através da tela de detalhes do cadastro 'Consulta Pacotes x Unimed do Brasil'. Para maiores informações a respeito deste cadastro, acesse: Consulta Pacotes X Unimed do Brasil (hat.queryPackageSoftware).

12.1.29

DT PTUA1200 - Novos Campos para Reajuste de Pacote - Exportação

04. DEMAIS INFORMAÇÕES

05. ASSUNTOS RELACIONADOS

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