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02. SITUAÇÃO/REQUISITO

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1) Adequar o sistema Gestão de Planos para atender os protocolos A500, A520, A550, A700 e A1200 do Manual PTU Batch 11 conforme nova versão 11.3.

Seguem as alterações realizadas em cada um dos protocolos na versão 11.3:

• A500 – Notas de Fatura em Intercâmbio

Registro 501:

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Registro 503:

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Registro 504:

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• A550 – Questionamentos da Câmara de Contestação

Registro 551:

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Registro 552:

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• A700 – Serviços prestados em Pré-Pagamento

Registro 701:

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Registro 703:

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Registro 704:

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• A1200 – Pacotes

Registro 201:

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Registro 202:

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Registro 205:

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2) Adequar o sistema Gestão de Planos para atender o novo processo de cobrança de pacotes no intercâmbio, conforme previsto no capítulo 7 – Pacotes, do Manual de Intercâmbio Nacional.

Abaixo são descritas as alterações realizadas no processo:

• Todos os pacotes que trafegam no intercâmbio nacional deverão ser cadastrados no 'Software de Pacotes' - SISPAC, disponibilizada pela Unimed do Brasil.
  → Conforme manual, os pacotes possuirão um identificador único através da composição dos campos: cd_uni_ori, cd_pacote, tp_acomodacao, dt_referencia cd_cpf_cnpj.

• Processo de cobrança de pacotes:

→ Pacotes sem inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ Pacotes com inclusão de honorário médico e/ou OPME:
• A cobrança deverá ser apresentada com o código do pacote, identificado com TP_Tabela = 4, com o valor total do pacote, conforme cadastrado no software de pacotes;
• As OPMEs, efetivamente utilizadas, devem ser apresentadas com seus valores zerados e ID_PACOTE = S;
• Itens não inclusos no pacote deverão ser informados com seus respectivos valores e com ID_PACOTE = N;
Nota: a composição do pacote está disponível no software de pacotes para consulta da Unimed Origem, caso seja necessário.

→ O valor cobrado será aquele vigente na data da execução, independentemente do valor autorizado, desde que publicado no software de pacotes e a senha de autorização esteja dentro da validade.

→ Para os pacotes de procedimentos da tabela de baixo risco em que não houve autorização emitida pela Unimed Origem, será permitida a cobrança de pacotes com data de fim de vigência, desde que a data de execução ocorra em até 60 dias após a data fim de vigência do pacote.

→ É permitida a cobrança em forma de pacotes de procedimentos que constam na tabela de baixo risco, de ressonância magnética e/ou tomografia autorizados sem o código do pacote.

→ Para os pacotes autorizados pela Unimed Origem será permitida a cobrança com data de fim de vigência do pacote, desde que realizado dentro da validade da guia de autorização.

→ Após a cobrança do pacote, não é permitida cobrança complementar de valores de negociações retroativas.

03. SOLUÇÃO

Seguem abaixo as implementações realizadas no sistema Gestão de Planos Saúde para atender as alterações acima citadas:

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• Criação de um novo layout de exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Exportação de Movimentos para Cobrança' - RC0510M para exportar movimentos de pacote de forma agrupada considerando a data de autorização.
  • A partir de agora, quando a data de autorização de um documento for maior ou igual a 01 de novembro de 2020 ou não estiver preenchida, todos os movimentos de um mesmo pacote serão agrupados em um único registro R504. Desta forma, este registro apresentará o valor total do pacote e serão exportados nos campos R504.CD_SERVICO o código do pacote, no campo R504.TP_TABELA = o valor '4-Pacote' e no campo R504.ID_PACOTE = o valor "".
  • Serão excepcionalmente exportados mais registros R504 relacionados à pacote quando estes possuírem movimentos de OPMEs (pacote cadastrado com INCLUI OPME = SIM). Neste caso, seu valores estarão zerados e será exportado no campo R504.CD_SERVICO o código do insumo, no campo R504.TP_TABELA o tipo de tabela do insumo (de acordo com a regra atual do 'Tipo de Insumo x Tipo de Tabela') e no campo R504.ID_PACOTE o valor "S".
  • As informações do profissional executante do pacote, caso estejam informadas no Revisão de Contas, serão exportadas no próprio R504 do pacote com R504.TP_TABELA = 4. Caso o profissional executante não esteja informado, então os campos do profissional executante se tornam opcionais (regra no Boletim Informativo da Unimed do Brasil do dia 14/08).

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• Criação de um novo layout de exportação para a versão 11.3 do Manual PTU;
• Alteração do processo de 'Exportação de Movimentos para Cobrança' - RC0510M para exportar movimentos oriundos de pacote de forma agrupada considerando a data de autorização.
  • A partir de agora, quando a data de autorização de um documento for maior ou igual a 01 de novembro de 2020 ou não estiver preenchida, todos os movimentos de um mesmo pacote serão agrupados em um único registro R704. Desta forma, este registro apresentará o valor total do pacote e serão exportados nos campos R704.CD_SERVICO o código do pacote, no campo R704.TP_TABELA = o valor '4-Pacote' e no campo R704.ID_PACOTE = o valor "".
  • Serão excepcionalmente exportados mais registros R704 relacionados à pacote quando estes possuírem movimentos de OPMEs (pacote cadastrado com INCLUI OPME = SIM). Neste caso, seu valores estarão zerados e será exportado no campo R704.CD_SERVICO o código do insumo, no campo R704.TP_TABELA o tipo de tabela do insumo (de acordo com a regra atual do 'Tipo de Insumo x Tipo de Tabela') e no campo R704.ID_PACOTE o valor "S".
  • As informações do profissional executante do pacote, caso estejam informadas no Revisão de Contas, serão exportadas no próprio R704 do pacote com R704.TP_TABELA = 4. Caso o profissional executante não esteja informado, então os campos do profissional executante se tornam opcionais (regra no Boletim Informativo da Unimed do Brasil do dia 14/08).

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