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02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO
Para melhor entendimento do processo, segue abaixo um exemplo prático de utilização.
O prestador utilizado neste exemplo será o João, que possui a especialidade oncologia e faz parte do grupo de prestadores 'Clínicas'.
Supondo-se ainda, que existam os seguintes registros grupos de pagamento cadastrados:
Grupo de Pagamento 1: |
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Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999 |
Eventos de pagamento 101 - Evento Extra A |
Indicadores e percentuais Índice de Qualificação Técnica (Indicador) |
Grupo de Pagamento 2: |
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Validade: 01/01/1900 - 31/12/2999 Grupo de Prestador: Todos Especialidade: Oncologia Prestador: Todos |
Eventos de pagamento 102 - Evento Extra B |
Indicadores e percentuais Índice de Qualificação Assistencial (Indicador) - Sinistralidade (Subindicador): 1% - P&D (Subindicador): 1% - Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 2% |
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Quando um movimento for incluído (data de conhecimento = hoje) para este prestador o sistema irá realizar as seguintes ações relacionadas ao pagamento de performance:
- Valorizar o movimento (utilizaremos como exemplo aqui um procedimento que tem o valor de R$ 100,00);
- Calcular o valor da participação ou coparticipação que será descontado do prestador;
- Verificar a aplicabilidade da bonificação:
→ Movimento é válido? Neste exemplo, é válido, pois ?
→ Prestador se enquadra em algum grupo de pagamento de performance?
→ Prestador está suspenso do programa de pagamento por performance?
- Calcular e aplicar a bonificação ao valor do movimento, de acordo com a verificação anterior.
Desta forma, para este exemplo, a aplicação será aplicada, uma vez que:
→ o movimento não é um insumo ou pacote, não foi importado via A500 e a transação está parametrizada para não pedir/manter valor cobrado
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;
→
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o prestador se enquadra
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no grupo de pagamento
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'Grupo de Pagamento 2' pois este grupo é o mais específico, considerando sua especialidade
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e data de validade;
→ neste exemplo o prestador não está suspenso.
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Informações | ||
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Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado não possua fator moderador: |
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Informações | ||
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Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado possua fator moderador (coparticipação ou franquia): *Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00 Coparticipação: |
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