Nesta seção são informados os dados da solicitação. Se a carteirinha do beneficiário for encontrada, o sistema automaticamente preencherá os campos: Telefone, E-mail, Data de Nascimento e Endereço. Caso a carteirinha não seja identificada, o sistema permitirá que os dados sejam preenchidos manualmente. Confira os dados da solicitação, detalhados abaixo: Dados do Beneficiário- Carteirinha (obrigatório)
- Nome do Beneficiário (obrigatório)
- CPF
- RG
- Telefone
- E-mail
- Data de Nascimento
- Endereço
Dados BancáriosDados bancários para depósito do valor de reembolso caso a solicitação seja deferida. Somente são permitidas contas-corrente de pessoas físicas. - Nome do Favorecido (obrigatório)
- CPF (obrigatório)
- Banco (obrigatório)
- Agência (obrigatório)
- Conta com dígito (obrigatório)
Dados do Reembolso- Data da ocorrência (obrigatório)
- Data em que foi realizado o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
- Documento (obrigatório)
- Número do Recibo ou Nota Fiscal emitido pelo prestador.
- Valor do reembolso (obrigatório)
- Motivo do pedido de reembolso (obrigatório)
- Descrever em detalhes o motivo da solicitação de reembolso.
- Tipo de reembolso (obrigatório)
AnexosDe acordo com o tipo de reembolso selecionado serão exibidos botões para upload dos anexos requeridos por cada um, conforme a tabela de anexos por tipo de reembolso.
|