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Plano APS - Atenção Primária à Saúde

Características do Requisito

Descrição

As implementações descritas neste documento, correspondem as adequações efetuadas no Gestão de Planos e Autorizador WEB para atender aos requisitos do plano de saúde APS.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Procedimento para Configuração

No menu Manutenção Classe de Erro (ExercicioFinal.ViewClasseErro), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "198 - Solicitação para benef. de APS não permitida";
• "199 - Registro para APS não permitido";
• "200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS".

Caso o cliente opte pela utilização das classes de erro acima, é necessário realizar o cadastro das glosas vinculadas às classes de erro no programa Manutenção Glosa (hrc0110p).

No menu Manutenção Mensagens (hte0110kk), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "2972 - Registro não permitido para beneficiário de APS". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro;
• "2973 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro. Informar no campo Classe de Erro a classe 198 - Solicitação para benef. de APS não permitida;
• "2974 - Proced. necessita de autorização p/ benefic. de APS". Indicador do tipo de mensagem igual a E - Erro.Informar no campo Classe de Erro a classe 200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS.

No menu Manutenção Mensagens Automação (hac0110d), realizar o cadastro dos seguintes registros:

• "2972 - Registro não permitido para beneficiário de APS". Informar no campo Classe Erro a classe 199 - Registro para APS não permitido;
• "2974 - Proced. necessita de autorização p/ benefic. de APS". Informar no campo Classe Erro a classe 200 - Procedimento necessita de autorização p/ benefic. de APS.

Procedimento para Utilização

Cadastros:

• Manutenção de Planos ANS (PR0410C) 
  O programa Manutenção de Planos ANS (PR0410C) foi alterado para que o plano permita ter atendimento pelo médico de família. Foi incluído o campo "Plano de APS", que vem setado como "Não" por padrão.
  
  
  
  

• Manutenção de Prestadores (CG0210Y)
  O programa Manutenção de Prestadores (CG0210Y) foi alterado para indicar se o prestador atende como médico de família. Foi incluído o campo "Prestador APS", que vem setado como "Não" por padrão na aba "OUTRAS OPCOES" ao final do cadastro.
  
  
  
  No cadastro do prestador também foram realizadas alterações para indicar os substitutos do prestador, caso ele atenda como médico de família. Foi incluído nas Tabelas Associadas (F6) o cadastro de Prestador APS X Prestador APS Substituto:
  
  
  
  
• Prestador substituto
  Para incluir um prestador substituto, o mesmo deve estar marcado como prestador APS. Não é possível incluir uma data de início de substituição ou data fim de substituição menor do que a data atual. Também não é possível adicionar uma substituição para um prestador com datas sobrepostas. (Exemplo: Prestador substituto cadastrado com data de início de substituição para  01/01/2019 e data fim de substituição para 01/02/2019. Ao tentar incluir outro prestador substituto com data de início de substituição para 15/01/2019, será gerada uma mensagem de erro, apontando que está havendo uma sobreposição de datas.)
  Para realizar a exclusão de um prestador substituto, o mesmo não pode ter a sua data de início de substituição menor do que a data atual.
  
  
  
  

• Manutenção Associativa Prestador x Clínica (AC0210H)
  No programa Manutenção Associativa Prestador x Clínica (AC0210H) foi incluído o campo "Clínica Atende APS" setado por padrão como "Não". Esse campo indica se a clínica e o prestador associado atendem beneficiários de APS:
  
  
  
  
• Manutenção de Beneficiários
  Foram realizadas alterações na manutenção do beneficiário para informar um prestador que atenda como médico de família caso o plano ANS vinculado ao mesmo permitir este atendimento. O prestador selecionado poderá ser consultado através da tela de detalhes:
  
  
  
  Para realizar o cadastro, alteração ou exclusão do médico de família do beneficiário estará disponível a ação "Prestador APS" na tela de Detalhes:
  
  
  
  Após, a seguinte tela será aberta:
  
  
  
  Ainda é possível replicar a configuração de prestador aplicada a um beneficiário titular para todos os seus dependentes ativos.
  
  

• Médico de família por plano ANS
  É possível também realizar as parametrizações de atendimento de médico de família por plano ANS, prestador e beneficiário em lote por meio de uma SP. Para cada beneficiário, deverá ser informada a modalidade, proposta e o código do mesmo junto com a unidade e o código do prestador que irá desempenhar a função de médico de família, respectivamente. Estas informações deverão ser separadas no arquivo de importação pelo caractere ";". Ex: 20;7626;1;120;123456
  A SP responsável por realizar este procedimento é a "spp/sp-carga-prestador-aps.p" e pode ser executada a partir do programa "Roda Programa Progress" (hteexpro), conforme pode ser visualizado abaixo:

          É possível selecionar onde o relatório de acompanhamento será gerado através da opção "Arquivo":

          Na opção "Parâmetros" será possível informar o diretório e a extensão do arquivo de carga que será importado:

A partir das informações, o programa irá modificar o plano ANS vinculado ao beneficiário para permitir que o mesmo possa ter médico de família cadastrado. O prestador também será marcado como médico de família e vinculado ao beneficiário em questão.

O arquivo de acompanhamento gerado terá a informação de número da linha, modalidade, proposta, código do beneficiário, unidade e código do prestador junto com uma descrição em caso de sucesso ou erro.

AUTORIZADOR WEB

Para os prestadores que são identificados como médicos de família (AC0210H) os processos no Autorizador não sofreram mudanças. As alterações tem impacto nos processos realizados pelos médicos "Especialistas" para os beneficiários que são de APS, nesse caso o checkin, registros e solicitações possuem validações especificas. 

Validação Check in Beneficiário APS por Médico Especialista

• Incluída a propriedade "com.totvs.saude.checkin.blockAps" para  indicar se será bloqueado o checkin do beneficiário caso o medico especialista não se enquadre nas regras de APS.
•  Na validação, o sistema pesquisa as guias do beneficiário onde o executante é igual ao prestador informado no checkin ou o executante é genérico, e a guia esta dentro da  data de validade e com status "Autorizada" ou "Processada pelo Contas". Caso não encontre guia , verifica as execuções/registros do beneficiário no dia com o prestador informado no checkin que possuam guia de APS vinculado ao movimento. Se não encontrar dados para  nenhuma dessas duas situações e a propriedade estiver ativa ou não cadastrada será exibida mensagem conforme imagem abaixo. 
• Para médicos de APS essas restrições não se aplicam.
  
  

Validação na inclusão de beneficiários de APS na Agenda Médica

Ao incluir um beneficiário na Agenda Médica serão realizadas as mesmas validações descritas no momento do checkin do beneficiário.

Registro de Consulta Beneficiário APS

• O registro de consulta para beneficiários de APS, realizado por médico especialista será associado a uma guia com status de autorizada, onde o executante é o especialista ou prestador genérico. Caso o beneficiário não possua guia com status Autorizada o registro será glosado conforme parametrização da classe de erro 199.
• No registro de consulta pelo médico de família não são consideradas essas regras
  
  
  
  
  
  

Guias de APS

• Para os beneficiários e propostas que possuem um plano ANS que atenda APS, as guias incluídas para os beneficiários serão incluídas como guias de APS.
• Foram realizadas alterações no funcionamento da propriedade "com.totvs.saude.guide.sadt.informaPrestadorExecutante". Quando a propriedade estiver cadastrada:
  • Como TRUE: irá permitir informar o prestador executante, mesmo que o prestador ou o beneficiários não sejam ou não de APS.
  • Como FALSE: somente permitirá alterar o prestador executante quando o prestador E o beneficiário forem de APS. 

Execução de Exames pelo Médico

• Ao selecionar o menu registro de exames, caso o beneficiário seja de APS e o prestador especialista não atenda APS mas possui guia para o beneficiário é apresentada mensagem avisando que não é possível realizar um registro para beneficiário de APS sem guia. Ao tentar incluir um procedimento apresenta-se mensagem de erro avisando que não é possível adicionar procedimentos a uma guia de APS.

Solicitação de Exames pelo Médico Especialista

Na solicitação de exames pelo médico especialista é realizado o seguinte processo:

• Sistema tenta localizar o registro de consulta para o beneficiário de APS realizado pelo mesmo prestador responsável pela solicitação de exames na data corrente. O registro de consulta deve estar vinculado à uma guia de autorização, igualmente de APS;
• Caso a situação acima não seja satisfeita, o sistema irá gerar glosa conforme parametrização da classe de erro 198 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida;
• Caso a situação acima seja satisfeita e a guia de autorização esteja autorizada para o médico especialista, então a solicitação é realizada sem restrições. Caso a guia de autorização esteja autorizada para o prestador genérico, será gerada glosa conforme parametrização da classe de erro 198 - Solicitação para beneficiário de APS não permitida;
• A guia de exames solicitada ficará vinculada à guia de autorização de APS vinculada ao registro de consulta do prestador;
• O processo de solicitação de exames pelo médico de APS não sofreu alteração;
• As mesmas regras são aplicadas à solicitação de exames através do módulo Perfil Médico.

Solicitação de Internação pelo Médico Especialista

A solicitação de internação, quando realizada pelo médico de APS, não sofreu alteração. Quanto à solicitação por parte do especialista, são aplicadas as mesmas regras descritas acima na solicitação de exames. Contudo, a guia de solicitação de internação não ficará vinculada às demais guias de autorização de APS do beneficiário.

Recolhimento de Participação a Nível de Prestador X Clínica - APS

• Realizada a inclusão de um novo parâmetro no processo de "Manutenção Associativa Prestador x Clínica - HAC0210H":
  
  
  
  O novo parâmetro será MANDATÓRIO para a regra de recolhimento da participação, e possui 3 opções de seleção:
  • NÃO CONSIDERA
  • NÃO
  • SIM

• Onde a funcionalidade de cada opção do novo parâmetro é atendido da seguinte maneira:

• • NÃO CONSIDERA: Se o registro cadastrado estiver com esta opção o parâmetro será DESCONSIDERADO a nível da associativa Prestador x Clínica, fazendo valer o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y".
  • NÃO: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e NÃO SERÁ recolhido participação no prestador apenas para a Clínica específica do cadastro, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)". 

                         OBSERVAÇÃO: O valor da participação nesse caso, poderá ser cobrado via Fatura caso haja as devidas parametrizações.

• • SIM: Se o registro cadastrado estiver com esta opção, então a associativa Prestador x Clínica será considerada e SERÁ recolhido participação no prestador apenas para a Clínica específica do cadastro, descartando o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y". Para os demais cadastros prevalece o parametrizado no campo "Recolhe Participação" da "Manutenção de Prestadores (CG0210Y)".
    
    
  • Exemplo:

OBSERVAÇÃO: Não será necessário a execução de nenhum programa SPP de carga, pois o novo parâmetro mostra a opção "NAO CONSIDERA" como parâmetro inicial, mantendo assim a regra atual de recolhimento de participação já utilizada pelo cliente.

• • Pontos de Utilização do Novo Parâmetro:
    Em todos os locais onde atualmente é utilizado o parâmetro "Recolhe Participação" (preserv.lg-recolhe-participacao) localizado na "Manutenção de Prestadores - HCG0210Y", foram adicionadas as validações do novo parâmetro "Recolhe Participação" (clinpres.int-14) localizado na "Manutenção Associativa Prestador x Clínica - HAC0210H", para que o novo parâmetro passe a ser considerado corretamente.

Os programas alterados para validação do novo parâmetro estão tratando todas as entradas reconhecidas de possíveis movimentos, seja pelo Atendimento, Autorizador ou Revisão de Contas.

Vídeo

• Vídeo hospedado no youtube e inserido no template por meio da macro Widget Connector.

** Canal do youtube e software de vídeoem definição.