RN430 - Compartilhamento de Risco

1. O que é a RN430?

A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.

I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;

II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta;

III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;

IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e

V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.

2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:

• Intercâmbio Eventual ocorre quando um beneficiário de uma operadora, por um motivo não recorrente, é atendido em uma localidade diferente da região de operação da operadora contratada e por um acordo entre operadoras, a operadora local presta o atendimento e cobra o valor integral da operadora que detém o contrato. 
• Intercâmbio Habitual ocorre quando um beneficiário de uma operadora com a qual mantém vínculo contratual é atendido por outra operadora, e por um acordo ou contratação entre as operadoras, o atendimento pode ser feito de forma continuada.
  
  

3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:

4. Pré-Requisitos utilização:

Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:

• Utilização do Menu HTML no Totvs 12;
• Configuração de Servidor RPW;
• Configuração da Central de Documentos.

5. Procedimentos para Configuração

A instalação do pacote de retrofit deve seguir os seguintes passos:

1. Copiar por cima do EAR atual, instalado no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/deploy, o EAR correspondente à versão datasul-byyou-12.1.19-SNAPSHOT.ear, datasul-byyou-12.1.20-SNAPSHOT.ear ou datasul-byyou-12.1.21-SNAPSHOT.ear;
2. Copiar por cima da pasta datasul-rest, contida no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>;
3. Editar o arquivo rest.properties localizado no diretorio <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/datasul-rest, acrescentando as linhas abaixo:
   fch.fchsau.thf.hrc.fchsau-dtvw-aviso-cobranca=fch/fchsau/thf/hrc/fchsau-dtvw-aviso-cobranca.json
   fch.fchsau.hrc.fchsaudocumentosavisocob=fch/fchsau/hrc/fchsaudocumentosavisocob.json
   fch.fchsau.thf.hrc.fchsaunoticebillingimport=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaunoticebillingimport.json
   fch.fchsau.thf.hrc.fchsaurpwprocessabaixaaviso=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaurpwprocessabaixaaviso.json
   fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportretornobenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportretornobenefcompartrisco.json
   fch.fchsau.thf.hrb.fchsauexportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauexportbenefcompartrisco.json
   fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartrisco.json
   fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportbenefcompartrisco.json
   fch.fchsau.shared.fchsausharedglobal=fch/fchsau/shared/fchsausharedglobal.json
   
   
4. Acessar o endereço: http://<ambiente-Totvs>:<porta>/dts/datasul-rest/loadAllJSON?reload=true
   
   1. Deve abrir uma página com o seguinte conteúdo:

   

5. Reiniciar o jboss para que as configurações realizadas sejam carregadas.

Importação dos arquivos de menu

No TOTVS12, acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrc.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Revisão de Contas Médicas" (HRC). Programas  que serão criados no menu:

• Exportação Aviso Cobrança (hrc.exportacaoAvisoCobranca);
• Envio Baixa Aviso Cobrança (hrc.processaBaixaAviso);
• Manutenção Avisos de Cobrança Exportados (hrc.documentosExportAvisosCob);
• Manutenção Avisos de Cobrança Importados (hrc.noticeBillingImport);

Ainda no mesmo programa, efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrb.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Repasse de Beneficiários" (HRB). Programas  que serão criados no menu referente ao compartilhamento:

• Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.beneficiarioCompartRisco
• Exportação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.exportBenefCompartRisco
• Importação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importBenefCompartRisco
• Importação Retorno Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importRetornoBenefCompartRisco

6. Fluxo Operacional:

7. Fluxo Contábil: