Histórico da Página

Segmento:

Saúde.

Função:

Processamento de Contas - PLSA720, Analise de Glosas - PLSA500, Coparticipação - PLSRETCOP e PTU - PLSP500.

Solução:

Melhoria no processo contas medicas.

Foi realizado melhorias na performance do processo de mudança de fase, melhoria na edição dos dados da guia onde anteriormente mesmo que uma alteração de registro fosse executada em um único evento todos os eventos eram percorridos sem necessidade.

Foi ajustado também:

1.Analise de glosas - Retirado a opção manter deixando a rotina de análise de glosas mais simples onde é possível realizar uma glosa ou nenhuma. (Reconsiderar).

Ao inserir uma guia (contas medicas) após análise das regras de negócio a primeira validação executada é verificar qual é o tipo de pagamento a ser considerado para uma rede de atendimento que pode ser:

• • Menor entre o Apresentado / Contratado
  • Apresentado
  • Contratado

• • A única opção acima que identifica glosa de valor (critica 020) é a primeira opção caso o valor apresentado seja maior que o contratado. Nesta situação a guia pode entrar para conferencia e caso tenha ocorrido a conferencia é possível usar a análise de glosas para decidir qual ação tomar. Glosar o valor encontrado pelo sistema, aumentar o valor da glosa, diminuir ou não glosar nada (reconsiderar).

• • As outras opções que colocam a guia em conferencia o sistema não consegue saber o que glosar como sugestão ex.: (sexo invalido, idade entre outras glosas) e para esses casos o valor da glosa deve ser informado conforme análise de cada caso. Esta situação pode ocorrer mesmo que tenha sido decidido pagar o Apresentado ou o Contratado. 

2.Edição da guia 

• Retirado o campo BD6_QTDAPR, não existe a necessidade de apresentar uma quantidade pois não existe o conceito de definir se paga a quantidade apresentada ou contratada. Não tem como se definir quanto será contratado de cada evento. Sendo assim quando a guia e inserida a quantidade que está sendo inseria e a quantidade que foi executada.
• Valor apresentado, deve ser informado no evento onde o mesmo é distribuído para as unidades. Todos os valores do sistema eram quantidade x valor somente o apresentado que é informado unitário e o sistema guardava o mesmo como unitário fazendo sempre a conta em diversos pontos do sistema (quantidade executada x valor apresentado) para chegar ao valor total apresentado. Foi criado um campo de valor total para facilitar a análise da conta não sendo mais necessário executar a multiplicação no momento da análise. 
• Valor apresentado, só é permitido informar este valor com a guia em digitação e o mesmo é distribuído para as unidades conforme BD7_PERCEN para que a guia tenha os valores corretos por unidades. 
• PERCEN, o sistema faz o cálculo do BD7_PERCEN quando muda a fase, executa a rotina de contabilidade ou importa o PTU.
• Valor apresentado digitado diretamente nas UNIDADES não é permitido! O valor apresentado no BD7 sempre deve ser criado pelo sistema conforme o valor apressando do evento. Este campo e meramente visual no padrão do sistema.

Ex.: Para casos onde supostamente existe a necessidade de informar o valor na unidade é quando ocorre guia de honorário medico onde é sempre um evento e a unidade que está sendo cobrada. Neste caso o valor apresentado no evento e o mesmo da unidade pois o BD7_PERCEN e 100%.

3.PTU – É possível processar o PTU conforme TDE ou Arquivo. Quando o processamento e feito pela TDE a execução acima e realizada onde e pego o valor apresentado do evento e distribuído para as unidades conforme percentual. Quando realizado por Arquivo o valor apresentado no BD7 tem a sua proporcionalidade conforme o informado no arquivo, onde e gravado posteriormente no valor do evento o somatório do informado nas unidades deixando assim a guia consistente. (Somatório do valor apresentado nas unidades e igual o valor apresentado no evento).

4.PTU x Contas Medicas – Foi realizado melhoria para que as guias do PTU se encaixem ao máximo no mesmo processamento das outras guias sem alterar o resultado final garantindo assim uma manutenção mais simples e assertiva.

5.Coparticipação – Existem duas formas de cálculo. Cobra conforme valor pago ou cobra independente do pagamento.  

1. • Cobrar pelo valor pago – Nesta forma tudo que reflete no valor pago também reflete no valor cobrado sendo assim a análise de glosas muda o valor da cobrança.
   • Cobrar independente – A análise de glosas não muda os valores podendo até ter tabela e composição diferente do pagamento

Obs.: Ter tabela de pagamento e cobrança diferente pode ocorrer nos dois casos!

6.Coparticipação – É possível ter uma tabela para pagamento e uma outra para cobrança. E permitido também ter composição diferente entre estas tabelas onde para pagar tenho PPM, UCO e FIL e para cobrar somente REA. Quando esta situação ocorria o sistema simplesmente pegava o valor da unidade de cobrança e colocava na primeira unidade do BD7 não mantendo a proporcionalidade devida. O valor da coparticipação sempre é distribuído conforme os percentuais de pagamento.

• Caso tenha mais unidades para pagar do que cobrar: É distribuído de forma igualitária.
• Caso tenha menos unidades para pagar do que cobrar: É distribuído conforme encontrar unidades relacionadas.
• Caso tenha mais unidades para pagar do que cobrar: É distribuído conforme encontra unidades relacionadas.
• Caso as unidades sejam diferentes entre as tabelas: A distribuição e feita conforme valor encontrado na tabela mais a relação entre as unidades ou unidades relacionadas.

7.Pré-Autorização – Realizada melhoria onde ao executar uma guia amarrada a uma pré-autorização e considerado também os registros das guias de anexos. 

1. • SADT – pode ser ligada a uma pré-autorização SADT.

• • Resumo/Honorário – pode ser ligada a uma pré-autorização solicitação de internação.

8.Glosa Manual – E possível glosar por quantidade, informar o valor a ser pago, informar a glosa, reconsiderar uma glosa manual já executada, glosar a guia inteira e glosar o PEG.

1. • Glosa por quantidade – O valor a ser glosado será dividido pela quantidade informada, este valor sempre será o valor restante a ser glosado. Valor unitário do evento.
   • Valor a ser pago – O valor de glosa será calculado após informar o valor a ser pago.
   • Reconsiderar – Após confirma uma glosa manual e acessar a rotina novamente a glosa pode ser reconsiderada devolvendo assim o valor glosado.
   • Glosar Guia – Glosa todos os eventos da guia.
   • Glosa Peg – Glosa todos os eventos de todas as guias do Peg.