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Informações Gerais

Objetivo

O DIOPS é o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde, que devem ser enviados trimestralmente à ANS. As informações que compõem este documento são: quadros cadastrais, quadros financeiros, quadros gerenciais e informações gerais. O documento tem por objetivo fornecer condições para que a DIOPS (ANS) possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento das operadoras.

Um novo padrão foi estabelecido pela ANS para recebimento dessas informações. O padrão definido segue os conceitos da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), cujos dados são enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos XML.

A ANS verifica e valida o conteúdo desses arquivos através do seu site, no entanto, algumas ferramentas estão disponíveis para execução dessa tarefa antes do envio, como o DIOPS X-Press. Com esta ferramenta, não é necessário submeter o XML ao site da ANS, permitindo que erros sejam corrigidos antes do envio à ANS.

Além disso, a ferramente permite a importação de arquivos com layouts pré-definidos ou digitação das informações manualmente em todos os quadros. Essa especificação contempla todas as informações necessárias para o desenvolvimento do relatório para preenchimento do quadro financeiro - Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, que foi adicionado a partir de 2016 na DIOPS.

Definição da Regra de Negócio

Informações de eventos, glosas e outras recuperações (co-participação) desse quadro do DIOPS XML deverão ser preenchidos com informações exclusivamente referentes a "Modalidade de Pré Pagamento".

Neste quadro, o usuário fará o preenchimento do valor bruto atual e retroativo dos eventos que já ocorreram e foram avisados e sua movimentação financeira na modalidade de pré e pós estabelecido.

O preenchimento estará ligado à data inicial especificada diretamente no quadro e tem obrigatoriedade de no mínimo 3 meses (a partir de janeiro/2016) e no máximo 36 meses (até abril/2013)<Na tabela abaixo informe quais são as rotinas envolvidas, o tipo de operação, a opção de menu e se necessário uma breve descrição das regras de negócio relacionadas a rotina>.

Exemplo de Aplicação:

• Criar o campo “% Mínimo Espécie” (AAA_PERESP) onde o usuário informará o % que o aluno pagará em dinheiro. Esse % poderá ser alterado durante a negociação.
• Criar o campo “Referência Mínima para Cálculo” (AAA_REFCAL) onde o usuário informará um dos 4 valores disponíveis para pagamento das mensalidades  como a referência mínima para calcular o débito total do aluno.
• Criar o parâmetro MV_ACPARNE que definirá se as informações de “% Mínimo Espécie” e “Referência Mínima para Cálculo” serão obrigatórias.
• O parâmetro MV_ACPARNE deve ter as seguintes opções: 1=Obrigatório e 2=Opcional. Deve ser inicializado como opcional>.

Tabelas Utilizadas

1. Criar novo fonte PLDMOVPESL cuja funcionalidade é gerar o arquivo CSV resultante desta especificação.
2. Criar novo grupo de perguntas PLDMOVPESL contendo as seguintes opções:
   1. Trimestre de? (1, 2, 3 ou 4)
   2. Ano de?
   3. Trimestre até? (1, 2, 3 ou 4)
   4. Ano até?
      
      
3. Informados os parâmetros, será necessário buscar na tabela CT2 todos os registros para montagem dos quadros abaixo (conforme exemplo da ANS: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/DIOPS-XML_Financeiro_2016.xlsx). Todos os quadros serão baseados em registros da BD7 vinculados à CT2 e CV3 (caso necessário).  Para esse quadro, a ANS disponibilizou o plano de contas referencial que deve ser considerado na totalização dos eventos. Os eventos serão somados e consolidados, conforme cartilha disponível nos links complementares desse documento.
   De forma geral, após localizar todos os registros da CT2 que tenham conta de débito ou crédito pertencentes às contas discriminadas, realizar vínculo na BD7 e agrupar pela data de digitação/contabilização de acordo com o mês avisado e, em seguida, selecionar os registros para cada mês em que ocorreu.
   
   
   1. Código 0 - Saldo Início do mês
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      1. Para obter os dados para essa colunas, utilizar a função XXXX do contábil para obter o valor inicial de todas as contas.
         1. 21111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         2. 21112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA;
         3. 23111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         4. 23112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.
            
            
   2. Total pago no mês
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      1. Para obter os dados dessas colunas, fazer o que?
         
         
   3. Total dos novos avisos reconhecidos no mês
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      1. Para obter os da
         
         
   4. buscar no sistema todas as guias que não foram pagas e estão contabilizadas na tabela CT2 (Lançamentos Contábeis), confrontando com a data de digitação das guias (BD7_DTDIGI). Posteriormente deverá segregar todos as guias encontradas na condição definida, em eventos avisados a 30/60 dias anteriores e em eventos avisados a há mais de 30/60 dias (usar o último dia do mês informado).
   5. Exemplo:
      1. Data referencia= 31/10/2016, segregar os valores do dia 31/10/2016 - 30 ou 60 dias , isto é, a partir de 01/10/2016 até 31/10/2016 (30 dias de aviso) ou 01/09/2016 até 31/10/2016 (60 dias de aviso)
   6. O relatório de eventos e sinistros a liquidar (PLSR442) que faz parte dos registros auxiliares já busca tudo que está a liquidar em um determinado período, com a diferença que ele detalha todos os eventos a liquidar e, no caso deste quadro da DIOPS será necessária apenas a soma do valor desses eventos e segregá-los de acordo com a data da contabilização.
   7. Os valores a serem somados dependem da situação da guia:
      1. Se a guia estiver em digitação e houver valor apresentado, utilizar o campo BD7_VLRAPR
      2. Se a guia estiver ativa/pronta utilizar o campo BD7_VLRPAG. 
   8. Usar como referência a query do relatório PLSR442.
4. Buscar a quantidade de beneficiários ativos no sistema até a data 31/12 do ano imediatamente anterior ao trimestre preenchido. Usar para comparação a data de inserção do beneficiário na BA1.
   1. Deverão ser ignorados na contagem os beneficiários bloqueados por motivos de exclusão do plano.
   2. Criar um parâmetro MV_PLBLOEX que deverá conter o(s) motivo de exclusão correspondentes e considerá-lo também para não contabilizar como beneficiário ativo.
   3. Separar, no conteúdo do parâmetro, os motivos por "," (vírgula). 

5. Função para gerar o arquivo .CSV
   

   Criar CSV Expandir origem
6. Layout DIOPS Segregação PESL
   Image Added

No campo "PEONA" (Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados), do quadro "Movimentação de Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar", deverá ser informado o valor da referida provisão contabilizada no respectivo mês.

No quadro "Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar" é obrigatório, no mínimo, o preenchimento das informações referentes aos 3 (três) meses do respectivo trimestre.

Tabelas Utilizadas

• CT2
• BD7
• CV3

Documentação de apoio para esse quadro na ANS: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/Quadro_Mov_Prov_Eventos_Sinistro_Liquidar_2016.pdf

Excel com exemplo de preenchimento: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/DIOPS-XML_Financeiro_2016.xlsx

Protótipo de Tela

 Protótipo 01  

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