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Informações Gerais

   Legenda: 1 – Inovação 2 – Manutenção (Os demais campos devem ser preenchidos para ambos os processos). 

Objetivo

O DIOPS é o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde, que devem ser enviados trimestralmente à ANS. As informações que compõem este documento são: quadros cadastrais, quadros financeiros, quadros gerenciais e informações gerais. O documento tem por objetivo fornecer condições para que a DIOPS (ANS) possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento das operadoras.

 Um novo padrão foi estabelecido pela ANS para recebimento dessas informações. O padrão definido segue os conceitos da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), cujos dados são enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos XML.

A ANS verifica e valida o conteúdo desses arquivos através do seu site, no entanto, algumas ferramentas estão disponíveis para execução dessa tarefa antes do envio, como o DIOPS X-Press. Com esta ferramenta, não é necessário submeter o XML ao site da ANS, permitindo que erros sejam corrigidos antes do envio à ANS.

Além disso, a ferramenta permite a importação de arquivos com layouts pré-definidos ou digitação das informações manualmente em todos os quadros. Essa especificação contempla todas as informações necessárias para o desenvolvimento do relatório para preenchimento da Intercâmbio Eventual no DIOPS X-Press.

Definição da Regra de Negócio

Intercâmbio Eventual corresponde à troca de atendimentos, aos beneficiários, realizados entre operadoras. A ANS, desde 2013, exige a identificação dos totais dos intercâmbios eventuais a receber e a pagar (Médico Hospitalar e Odontológica).

Deverá ser criado um arquivo em formato CSV de acordo com Layout abaixo:

Código Operadora/CNPJ;Tipo Cobertura;Saldo;Data Vencimento;Tipo 

Exemplo:

000583;H;200,27;31/03/2013;AP 

Onde:

• Código Operadora /CNPJ= Código da Operadora ou CNPJ
• Tipo Cobertura = Tipo de Cobertura (H Hospitalar ou O Odontológica)
• Saldo = Valor do Saldo
• Data Vencimento = Data de Vencimento
• Tipo = "AR" para a Receber, e "AP" para a Pagar 

 Os campos deverão ser separados por ";", os campos numéricos não deverão ter caracter separador de milhar e a parte decimal deverá ser separada por ",".

1. Criar novo fonte PLSDINTER cuja funcionalidade é gerar o arquivo CSV resultante desta especificação.
2. Criar novo grupo de perguntas PLSDINTER contendo as seguintes opções:
1. Data Inicial
2. Data Final
3. Tipo: A Receber, A Pagar ou Ambos
   
   
3. Através das informações dos parâmetros, é possível buscar os dados seguindo a seguinte busca:
   
   1. De acordo com a opção selecionada no parâmetro, deve-se realizar a busca inicial nas tabelas SE1, SE2 ou ambas. Filtrar os registros de acordo com as datas informadas e que estejam em aberto, ou seja, não foram baixados (E1_SALDO ou E2_SALDO maior que zero). Considerar todos os registros que já foram contabilizados (E1_LA ou E2_LA = "S"). Para títulos que foram negociados (Receber ou Pagar), verificar se o título "pai" foi baixado como "FAT", e aí buscar os títulos "filhos" e realizar a mesma verificação de títulos em aberto. Caso o título "pai" tenha gerado várias parcelas do título "filho", somar os valoresfoi negociado, ou seja, é um título "filho". Para isso, deve realizar a busca na tabela "FI7" (FI7_FILIAL+FI7_PRFDES+FI7_NUMDES+FI7_PARDES+FI7_TIPDES+FI7_CLIDES+FI7_LOJDES). Caso encontre, o título é de negociação, então deve pegar as informações do título original, para que dessa forma possa localizar a cobrança na tabela "BM1".
   2. Para identificar o tipo de Cobertura ("H" ou "O"), será necessário pesquisar nas tabelas BM1 (BM1_FILIAL+BM1_PLNUCO+BM1_PREFIX+BM1_NUMTIT+BM1_PARCEL+BM1_TIPTIT+BM1_NIVCOB) ou BD7 (BD7_OPELOT+BD7_NUMLOT) e após isso posicionar na tabela BA1 (BA1_FILIAL+BA1_CODINT+BA1_CODEMP+BA1_MATRIC+BA1_TIPUSU+BA1_TIPREG+BA1_DIGITO), caso os campos BA1_CODPLA e BA1_VERSAO estejam em branco, pesquisar na tabela BA3 (BA3_FILIAL+BA3_CODINT+BA3_CODEMP+BA3_MATRIC+BA3_CONEMP+BA3_VERCON+BA3_SUBCON+BA3_VERSUB), para obter as informações do código do plano e a versão. Com base nessas informações, acessar a tabela BI3 (BI3_FILIAL+BI3_CODINT+BI3_CODIGO+BI3_VERSAO) e verificar o campo BI3_TPFORN, caso esteja com o conteúdo "2" o tipo de cobertura é odontológico, caso seja "1" é hospitalar.
   3. Verificar a Reciprocidade (Assumida ou Cedida) para gravar o código da operadora do intercâmbio:
      Assumida: Com base nas informações da Guia (beneficiário), buscar no contrato se é intercâmbio (BT5_TIPOIN = "1"). Em caso afirmativo, considerar o código da operadora no campo BT5_CODOPE (campo novo que armazena o código da operadora junto a ANS). 
      Cedida: Com base nas informações da Guia (beneficiário), buscar no contrato se não é intercâmbio (BT5_TIPOIN = "0"). Em caso afirmativo, considerar o código do prestador. Se a classe do prestador (BAU_TIPPRE) for igual ao conteúdo do parâmetro (MV_PLSTPIN), buscar no cadastro de Operadoras ("BA0") com o código do campo BAU_CODOPE e gravar no arquivo o campo BA0_SUSEP.
       
4. Utilizar a função (PLSGerCSV) para geração do arquivo CSV, passando os seguintes parâmetros:
   - Nome do arquivo
   - cabeçalho do arquivo
   - array com os dados. Ex: {000583,H,200.27,31/03/2013,AP}

Tabelas Utilizadas

• • SE1
  • SE2
  • BD7
  • BEH
  • BT5
  • BAU
  • BA0
    
    
    

Dicionário de Dados

Arquivo ou Código do Script: BT5– Grupo de Empresa Contrato

Grupo de Perguntas

 Nome: PLSDINTER