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Plano de Saúde - SIGAPLS

Descrição:

Para uma operadora oferecer um serviço é necessário possuir uma rede credenciada. Esta rede é formada por fornecedores e prestadores de serviços, que podem ser médicos, laboratórios, hospitais ou até mesmo outras operadoras.

Esta rotina cadastra e relaciona todas as informações pertinentes às redes de atendimentos (física/jurídica) utilizadas pela operadora. As informações cadastradas são utilizadas para tudo que relaciona os serviços oferecidos pelo prestador à operadora.

Também é necessário informar os dados gerais da rede de atendimento, as especialidades, os documentos necessários, dados sobre os dependentes do profissional cadastrado, informações referente a débito e crédito, formação dos profissionais e informações da ANS.

Importante!

É indispensável o cadastro de uma rede de atendimento genérica, para a qual não deve ser gerado pagamento, e não é possível a utilização das rotinas de autorização. O código dessa rede de atendimento deve coincidir com o conteúdo do parâmetro MV_PLSRDAG.

O conceito de RDA Genérica é importante nas situações em que é necessária a geração de uma movimentação sem que seja gerado pagamento para o prestador. Esta autorização é utilizada nos casos em que o usuário não sabe realmente qual é o prestador que realizará o procedimento. Isto pode ocorrer quando, por exemplo, existir muitos prestadores na região onde o usuário está alocado, desta forma, a operadora fornece a guia com validade de 30 dias.

A guia se transforma em uma autorização e gera movimentação/pagamento para o prestador que realizou o atendimento. Para estes casos, basta que seja informada a rede de atendimento genérica na movimentação.

Este conceito é utilizado em Liberação a qual gera um número de liberação que é posteriormente associado a uma autorização. A guia referente ao atendimento é gerada e pode ser visualizada em Digitação Contas, entretanto, o pagamento não é gerado visto que o status da guia é definido como Bloqueada.

Rotinas Prévias:

• Classes Rede Atend. (PLSA230)
• Tipo Logradouro(PLSA299)
• Municípios(PLSA160)
• Rede Não Referenc. (PLSA035)
•  Conselho Regional(PLSA240)
• Fornecedores(MATA020)
• Grupos pagamentoPagamento(PLSA636)
• Especialidades(PLSA370)
• Documentos(PLSA110)
•  Grupo/Empresa(PLSA660)

Passo a passo:

1.   Acesse as opções Atualizações/Rede de atendimento/RDA - Cadastro em Incluir. É apresentada a tela com os botões de operação padrão (Localizar, Filtrar, Imprimir e Configurar). Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. Na parte debaixo encontram-se os botões para manutenção da rotina.

A janela de inclusão está dividida por pastas:

Pasta Rede de Atendimento

• Subpasta Dados Cadastrais: Nesta pasta inserimos os dados cadastrais da rede de atendimento tais como nome, CPF ou CNPJ, endereço e etc.
• Subpasta Registro: Nesta pasta inserimos os dados referentes ao conselho regional da rede de atendimento.
• Subpasta Atendimento: Nesta pasta inserimos os dados referentes à capacidade de atendimento da rede de atendimento.
• Subpasta Impostos/Seguro Social: Nesta pasta inserimos os dados referentes à apuração de impostos da rede de atendimento.
• Subpasta Financeiro: Nesta pasta inserimos os dados financeiros da rede de atendimento.
• Subpasta Produção Médica: Nesta pasta inserimos os dados referentes à produção médica da rede de atendimento.
• Subpasta Outros: Nesta pasta inserimos dados complementares da rede de atendimento.

Pasta Especialidades

Nesta pasta inserimos quais são as especialidades que a rede de atendimento atende e lembrando que estas especialidades estão ligadas diretamente na relação do local de atendimento x especialidades de atendimento.

• Pasta Documentos
• Nesta pasta inserimos os documentos que a operadora solicita a rede de atendimento.
• Pasta Dependentes
• Nesta pasta inserimos os dependentes que a RDA possui quando esta é do tipo pessoa física.
• Pasta Formação Profissional
• Nesta pasta informamos os dados de formação da rede de atendimento.
• Pasta Informações ANS
• Nesta pasta inserimos informações da rede de atendimento em relação à ANS.
• Pasta Exceção de critica
• Nesta pasta informamos para o sistema que determinada critica não será apresentada para esta rede de atendimento no momento do atendimento de um usuário.

Exemplo:

Se a RDA não pode atender um usuário de determinando plano, mas por algum motivo a operadora não tenha outra RDA próxima para realizar este atendimento. Então podemos criar uma exceção evitando que o sistema apresente a critica de que esta não pode atender determinado plano.

• Pasta Procedimentos Incompatíveis

Nesta pasta informamos para o sistema que determinados procedimentos são incompatíveis de serem realizados na mesma guia ou no mesmo momento de execução por exemplo.

  Em Ações relacionadas temos as seguintes opções:

(des) bloquear: Bloqueia ou desbloqueia a RDA por determinado período ou permanentemente.

                Valor produção: Nesta opção podemos emitir uma prévia do que será pago a rede atendimento.

                Complemento: Dados complementares e regras de negócio da rede de atendimento. Abaixo iremos explicar o que cada pasta realiza no sistema.

• Pasta Rede de Atendimento e suas subpastas (Dados Cadastrais, Registro, Atendimento, Impostos/Seguro Social, Financeiro, Produção Médica e Outros) quando utilizamos a opção Complemento estas são somente visualizadas e não podem ser alteradas, para realizar alteração utilize a opção alterar do cadastro.

• Pasta Operadoras: Nesta pasta definimos para qual operadora a rede de atendimento realizará seus atendimentos/serviços aos usuários.

• Pasta Parâmetros Contabilidade: Nesta pasta definimos os parâmetros para integração contábil.

• Pasta Horário Especial x RDA: Nesta pasta definimos a configuração para o pagamento de horário especial.

• Pasta Faixa de Desconto: Nesta pasta informamos procedimentos que ao serem realizados pela RDA sofreram desconto no pagamento da produção médica.

• Pasta Local de Atendimento: Nesta pasta informamos os locais de atendimento da rede de atendimento. Esta pasta possui as seguintes subpastas que iremos explicar abaixo:
  
  

• Subpasta Filme: Nesta pasta podemos negociar um valor de filme diferenciado para a rede de atendimento neste local de atendimento.

  Exemplo:

  Operadora paga o valor do filme para qualquer RDA em R$ 25,00 e para um RDA em especifico podemos negociar que neste local de atendimento o valor será de R$ 15,00 para o atendimento de usuários em exames de imagem.

   

  • Subpasta Divisão Remuneração: Nesta pasta podemos informar que determinada unidade de medida estará ativa ou negada para esta rede de atendimento neste local de atendimento.

   

  • Subpasta Diferenciação da Ref./U.S por Unidade: Nesta pasta podemos negociar a alteração da referencia da unidade de medida.
  • Exemplo:
  • Neste local de atendimento qualquer procedimento que tenha a unidade de medida HM a referencia deste será de 50CH quando a RDA realizar o procedimento.

   

  • Subpasta Grupo de Serviços: Determina os grupos de serviço da rede de atendimento.

   

  • Subpasta Desc Fx Evento: Nesta pasta informamos procedimentos que ao serem realizados pela RDA sofreram desconto no pagamento da produção médica. Lembrando que esta configuração é por local de atendimento.

   

  • Subpasta Tabela de Preço: Nesta pasta podemos informar tabelas de preços de procedimentos negociadas entre a operadora e a rede de atendimento.
  • Pasta Especialidades: Nesta pasta informamos as especialidades da rede de atendimento em relação aos locais de atendimento. Esta pasta possui as seguintes subpastas que iremos explicar abaixo:
  • Subpasta Procedimentos Autorizados: Nesta pasta podemos informar procedimentos que a rede de atendimento não poderia executar, mas a operadora pode negociar exceção.
  • Exemplo:

   

  RDA – Pediatra não pode executar um ECG – Eletro

  Através desta pasta podemos realizar esta permissão.

  • Subpasta Corpo Clinico: Nesta pasta definimos o corpo clinico da rede de atendimento.
  • Subpasta Contatos: Nesta pasta inserimos algum contato da rede de atendimento tal como uma secretária do medico por exemplo.
  • Subpasta Planos: Nesta pasta podemos definir regras especificas entre planos x rede de atendimento.
    • Subpasta Planos: Nesta definimos se um plano permite ou não atendimento.
    • Subpasta Procedimentos: Nesta podemos realizar uma regra entre planos x procedimentos se são permitidos atendimento ou não por exemplo.
  • Subpasta Rede de Atendimento: Nesta pasta definimos qual é o tipo da rede de atendimento.

  Exemplo:

  Própria

  Credenciada

  • Subpasta Procedimentos não Autorizados: Nesta pasta definimos quais os procedimentos ou grupos de procedimentos que a rede de atendimento não poderá executar de forma alguma.

  Pasta Taxa de Comercialização: Nesta pasta informamos as taxas de Comercialização do procedimento.

  Pasta RDA x Planos: Nesta pasta informamos se determinado plano pode ou não ser atendido pela rede e atendimento.

  Pasta Majoração: Nesta pasta informamos o percentual de majoração em relação aos atendimentos feitos pela rede de atendimento.

  Pasta Desc. Faixa x RDA: Nesta pasta informamos quais as faixas de procedimentos que no momento da execução do procedimento o sistema irá aplicar um desconto na produção da rede de atendimento.

   

              Pasta Associação: Nesta pasta informamos quais as faixas de procedimentos que no momento da execução do procedimento o sistema irá aplicar um desconto na produção da rede de atendimento.

2. Preencha os dados conforme necessidade (para saber mais sobre os campos e tabelas desta rotina, consulte a sessão Campos do Módulo PLS).

3. Confira os dados e confirme.