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O que é e como utilizar o Processo de Auditoria e Liberação de Movimento?

Produto:

Gestão de Planos de Saúde

Assuntos:

1. O que é o processo de Auditoria de Movimentos (ECM)?
2. O que é o a funcionalidade View Control Process Main - Campos para Regras de Auditoria e Liberação?
3. O que é a funcionalidade View Control Process Rules Main - Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos?
4. Quais são os Componentes das Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos?

 

 1. O que é o processo de Auditoria de Movimentos (ECM)?

O novo processo de Auditoria Pós é realizado através do TOTVS ECM. Para que uma auditoria seja realizada utilizando os novos processos no TOTVS ECM, devem ser atendidas as seguintes premissas:

  • A integração com TOTVS ECM deve ser configurada no TOTVS 11 Gestão de Planos, através da opção Manutenção Parâmetros Globais Sistema.
  • Os Processos, Usuários e Grupos de usuários devem estar previamente cadastrados no TOTVS ECM, através das opções Configuração de Processos, Colaboradores e Grupos de Usuário, respectivamente.
  • O Formulário de Auditoria deve estar configurado junto ao Processo no TOTVS ECM, através da opção Configuração de Processos.
  • O Processo ECM deve estar mapeado no TOTVS Gestão de Planos, através da opção Manutenção Processos Integração ECM.
  • As regras de Auditoria e Validação de Movimentos devem estar configuradas, através do processo 4.5 – Controle de Processos.
  • Os movimentos de cobrança já devem ter sido importados/digitados, através dos processos disponíveis, tais como: 4.1.11 – Importação de Arquivos de Auditoria Pós, portal de honorários, WAC, AC, Mais Unimed e digitação manual.

 

 2. O que é o a funcionalidade View Control Process Main  - Campos para Regras de Auditoria e Liberação?

Essa funcionalidade, permite relacionar os campos e tabelas que deseja disponibilizar para utilização nas Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos (processo explicado adiante). Por questões de organização e otimização de processos e performance, o cadastramento das Regras de Auditoria não disponibiliza todas as tabelas e campos existentes no sistema, mas sim apenas as tabelas e campos que estiverem previamente configurados nessa funcionalidade. A utilização desse recurso demanda conhecimento abrangente da estrutura do banco de dados, relacionamento entre tabelas e regra de negócio do Gestão de Planos, para que o cadastramento das Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos seja simplificado para o usuário final. Conheça agora, os principais campos dessa funcionalidade:

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  • Tabela base: nessa lista são exibidas todas as tabelas que possuam ao menos um campo do banco de dados mapeado para utilização nas Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos (através da tela principal).
  • Tipo: os Campos Compostos podem ser de 3 tipos:
  • Concatenado: possibilita a utilização de quaisquer campos da tabela Base, a serem concatenados (adicionados ao final do campo anterior), respeitando uma fórmula (descrita a seguir). Por exemplo, ao concatenar os campos Unidade do Prestador e Código do Prestador, poderemos obter a seguinte informação em um único campo: 004100000001 – os 4 primeiros dígitos correspondem à Unidade, e os demais 8 correspondem ao código do Prestador.
  • Calculado: quando esse tipo for selecionado, somente ficarão disponíveis na lista os campos dos tipos Integer e Decimal, visto que somente esses tipos são passíveis de serem utilizados em operações matemáticas. Por exemplo, ao criar uma fórmula no formato Valor Auxiliar + Valor Principal, é possível obter um campo com o somatório desses dois valores.
  • Totalizado: esse tipo somente estará disponível caso a tabela base selecionada pelo usuário seja DOCRECON ou GUIAUTOR. O motivo disso é que esse Tipo de Campo Composto possibilita acumular valores de todos os movimentos pertencentes a um Documento do Revisão de Contas e de uma Guia de Autorização. Já para as demais entidades, não existe esse relacionamento (1 entidade pai x vários movimentos), portanto o tipo Totalizado é restrito a essas 2 tabelas. Por exemplo, é possível criar um campo composto Totalizando MOVIPROC.VL-PRINCIPAL, MOVIPROC.VL-AUXILIAR E MOV-INSU.VL-INSUMO. Como resultado, será obtido o valor total de um DOCRECON, que pode ser utilizado em regras de Auditoria e Liberação de Movimentos. Da mesma forma, podem ser criados campos desse tipo para Guias de Autorização, buscando valores de todos os seus movimentos.
  • Lista esquerda: exibe os campos já disponibilizados para utilização nas Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos, na tela principal. Quando o Tipo do Campo Composto for Calculado ou Totalizado, serão exibidos apenas campos dos tipos Integer e Decimal.
  • Lista direita: exibe os campos escolhidos pelo usuário para fazer parte do Campo Composto, através dos botões ">" e "<". Cada campo receberá um código, no formato de uma letra, entre A e J. A quantidade limite de campos que podem ser utilizados em um Campo Composto é 10. Sendo assim, o primeiro campo adicionado receberá o código A, o segundo B, e assim por diante, até o décimo receber o código J. Esses códigos em letras serão utilizados nas fórmulas de montagem do Campo Composto (explicado a seguir).
  • Label: informar um label significativo para o campo composto. Esse label será a sua identificação quando ele for utilizado nas Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos. Esse campo aceitará apenas letras, números e os caracteres "-" e "_". Não aceitará espaços em brancos e nem outros caracteres especiais.
  • Help: campo de explicação adicional do campo composto.
  • Fórmula: o campo fórmula será montado a partir dos botões que se encontram logo abaixo (operadores lógicos e letras). Considerações importantes:
    • Os botões correspondentes a operadores lógicos (+, -, * e /) somente estarão disponíveis para Campos Compostos dos tipos Calculado e Totalizado. Para o caso dos Concatenados, as letras serão informadas lado a lado na fórmula.
    • Os botões correspondentes às 10 letras possíveis (A a J) somente estarão disponíveis se existirem campos correspondentes informados na lista superior direita.
    • O botão "<-" apaga o último caractere à direita.
    • O botão "Limpar" apaga toda a fórmula.
    • Exemplos de formulas:
    • Concatenada: ABCD.
    • Calculada: (A+B)/(C*D).
    • Totalizada: (A+B)/(C*D).

 

 3. O que é a funcionalidade View Control Process Rules Main - Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos?

Essa funcionalidade permite a criação de Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos. Esse cadastro possui 4 abas principais. Cada uma dessas abas corresponde a diferentes situações onde as suas regras serão consideradas pelo sistema:

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  • Auditoria pré: as regras desse tipo serão executadas sobre as Guias de Autorização, no momento da sua entrada no sistema. Seu objetivo é de autorizar automaticamente ou encaminhar as guias para caixas de auditoria parametrizadas nas regras.
  • Auditoria pós: as regras desse tipo serão executadas sobre os Documentos do Revisão de Contas, no momento da sua entrada no sistema. Seu objetivo é de Liberar os movimentos automaticamente do RC, ou encaminhar os documentos para auditoria especializada.
  • Faturamento: as regras desse tipo serão executadas sobre os Documentos do Revisão de Contas, no momento em que são Liberados para Pagamento do prestador. Seu objetivo é de reter o Faturamento (conceito da Conta Fechada) caso documento se enquadre na regra.
  • 2ª opinião: as regras desse tipo serão executadas sobre os Documentos de Revisão de Contas, no momento em que estiverem sendo Liberados para Pagamento do prestador. Seu objetivo é de possibilitar nova avaliação sobre os resultados da auditoria do documento.

 

4. Quais são os Componentes das Regras de Auditoria e Liberação de Movimentos?

A seguir são listados os principais componentes utilizados para a criação das regras. As particularidades de cada Tipo de Regra estarão destacadas no decorrer do texto:

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