Informações Gerais

Objetivo

O DIOPS é o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde, que devem ser enviados trimestralmente à ANS. As informações que compõem este documento são: quadros cadastrais, quadros financeiros, quadros gerenciais e informações gerais. O documento tem por objetivo fornecer condições para que a DIOPS (ANS) possa efetuar o controle, o monitoramento e o acompanhamento das operadoras.

Um novo padrão foi estabelecido pela ANS para recebimento dessas informações. O padrão definido segue os conceitos da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), cujos dados são enviados pelas operadoras para a ANS em arquivos XML. A ANS verifica e valida o conteúdo desses arquivos através do seu site.

Essa especificação contempla todas as informações necessárias para o desenvolvimento do relatório para preenchimento do quadro financeiro - Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, que foi adicionado a partir de 2016 na DIOPS.

Definição da Regra de Negócio

Informações de eventos, glosas e outras recuperações (co-participação) desse quadro do DIOPS XML deverão ser preenchidos com informações exclusivamente referentes a "Modalidade de Pré Pagamento".

Neste quadro, o usuário fará o preenchimento do valor bruto atual e retroativo dos eventos que já ocorreram e foram avisados e sua movimentação financeira na modalidade de pré e pós estabelecido.

O preenchimento estará ligado à data inicial especificada diretamente no quadro e tem obrigatoriedade de no mínimo 3 meses (a partir de janeiro/2016) e no máximo 36 meses (até abril/2013).No quadro "Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar" é obrigatório, no mínimo, o preenchimento das informações referentes aos 3 (três) meses do respectivo trimestre.

O desenvolvimento dessa especificação será baseado na seguinte trilha:

• Consistência dos parâmetros (ano/trimestre inicial <= ano/trimestre final);
• Execução da query específica para cada quadro de cada mês (verificar a melhor possibilidade: uma query para cada mês ou; query única agrupando por mês de ocorrência/aviso para cada quadro).
• Incluir os dados em ordem de acordo com os quadros e com o .XLS disponibilizado nos links adicionais (mesmo que o valor seja vazio, incluir a linha com valor igual a 0).
• Após incluir todos os itens no array, utilizar a função para criar o .CSV de acordo com o exemplo .XLS.

Instruções:

1. Criar novo fonte PLDMOVPESL cuja funcionalidade é gerar o arquivo CSV resultante desta especificação.
2. Criar novo grupo de perguntas PLDMOVPESL contendo as seguintes opções:
   1. Trimestre de? (1, 2, 3 ou 4)
   2. Ano de?
   3. Trimestre até? (1, 2, 3 ou 4)
   4. Ano até?
      
      
3. Informados os parâmetros, será necessário buscar na tabela CT2 todos os registros para montagem dos quadros abaixo (conforme exemplo da ANS: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/DIOPS-XML_Financeiro_2016.xlsx). Todos os quadros serão baseados em registros da BD7 vinculados à CT2 e CV3 (caso necessário).  Para esse quadro, a ANS disponibilizou o plano de contas referencial que deve ser considerado na totalização dos eventos. Os eventos serão somados e consolidados, conforme cartilha disponível nos links complementares desse documento.
   De forma geral, após localizar todos os registros da CT2 que tenham conta de débito ou crédito pertencentes às contas discriminadas, realizar vínculo na BD7 e agrupar pela data de digitação/contabilização de acordo com o mês avisado e, em seguida, selecionar os registros para cada mês em que ocorreu. As particularidades de cada quadro estão especificadas abaixo.
   Para cada quadro, gerar uma nova query de busca de acordo com a necessidade e armazenar os valores no array que será enviado para a função que irá gerar o .CSV.
   
   
   1. Código 0 - Saldo Início do mês:
      
      1. Para obter os dados para essa colunas, utilizar a função SaldoConta do contábil para obter o valor inicial de todas as contas. (Utilizar a função SEM considerar o saldo acumulado, utilizando a data inicial do mês como referência para cada mês).
         1. 21111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         2. 21112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA;
         3. 23111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         4. 23112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.
            
            
   2. Total pago no mês (códigos 29 a 32):
      
      1. Para localizar os registros deste quadro, localizar todos os registros (eventos) da BD7 que possuem BD7_FASE = '4' (Faturado), que sejam contabilizados e tenham sido pagos.
      2. Para atender todos os requisitos dessa busca, adicionar ligação à tabela SE2 para localizar os títulos referentes aos eventos encontrados. Na SE2, adicionar condição de busca para E2_SALDO = '0' (ou seja, foi pago), data de pagamento BD7_ANOPAG e BD7_MESPAG (ou E2_BAIXA - data de baixa do pagamento) iguais ao ano e mês do relacionado respectivamente. Repetir essa query para os meses relacionados ao mês referenciado: n = atual, n-1 = anterior e assim por diante.
      3. A busca pelo mês avisado pode ser encontrada através do BD7_DTDIGI, respeitando o mês informado em cada linha.
      4. Considerar também os registros da FI8 para obter os títulos resultantes de renegociação.
         
         
   3. Total dos novos avisos reconhecidos no mês (códigos 33 a 46):
      
      1. Para obter os dados do quadro de eventos ocorridos, selecionar todos os registros da CT2 que estejam vinculados às seguintes contas:
         1. 411111011 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         2. 411111021 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         3. 411111031 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         4. 411111041 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         5. 411111051 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         6. 411111061 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         7. 411121011 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         8. 411121021 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         9. 411121031 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         10. 411121041 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         11. 411121051 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         12. 411121061 - Despesa com Eventos / Sinistros (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
             
             
      2. Em seguida, vincular com a tabela BD7 (através do campo BD7_CHVPRO <-> CT2_DATA+CT2_LOTE+CT2_SBLOTE+CT2_DOC - verificar se esse campo já foi criado, no ato do desenvolvimento) e selecionar os registros com campo BD7_DTDIGI igual ao mês referenciado e agrupar os registros de acordo com o mês em que ocorreu através do campo BD7_DATPRO.
      3. Os eventos ocorridos no mês anterior terão o seu valor somado na linha n-1 e todos os anteriores serão somados seguindo a mesma lógica. Exemplo: mês referência 03/2016, n-1: 02/2016, n-2: 01/2016.
      4. Os valores dos eventos serão obtidos e somados através do campo BD7_VLRAPR (valor apresentado - se a guia estiver em digitação) ou, caso o campo esteja em branco ou com fase igual a ativa/pronta, selecionar o BD7_VLRPAG (valor acordado).
         
         
   4. Total de baixa por glosa reconhecidas no mês (códigos 47 a 60):
      
      1. Para obter os dados do quadro de baixa de glosas de eventos, selecionar todos os registros da CT2 que estejam vinculados às seguintes contas:
         1. 411111012 - Glosa (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         2. 411111022 - Glosa (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         3. 411111032 - Glosa (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         4. 411111042 - Glosa (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         5. 411111052 - Glosa (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         6. 411111062 - Glosa (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         7. 411121012 - Glosa (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         8. 411121022 - Glosa (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         9. 411121032 - Glosa (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         10. 411121042 - Glosa (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         11. 411121052 - Glosa (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         12. 411121062 - Glosa (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA).
      2. Em seguida, vincular com a tabela BD7  (através do campo BD7_CHVLA <-> CT2_DATA+CT2_LOTE+CT2_SBLOTE+CT2_DOC - verificar se esse campo já foi criado, no ato do desenvolvimento) e selecionar os registros com campo BD7_DTDIGI igual mês referenciado e agrupar os registros de acordo com o mês em que ocorreu a glosa através do campo BD7_DTCTBF (data de conhecimento da glosa - SE fase da guia for 3 ou 4).
      3. As glosas no mês anterior terão o seu valor somado na linha n-1 e todos os anteriores serão somados seguindo a mesma lógica. Exemplo: mês referência 03/2016, n-1: 02/2016, n-2: 01/2016.
      4. Os valores das glosas serão obtidos e somados através do campo BD7_VLRGLO.
      
      
   5. Linha dos códigos 61 a 64
      
      1. Saldo Final da PSL relacionados a contratos em pós-pagamento (código 61): Para obter os dados para essa colunas, utilizar a função SaldoConta do contábil para obter o valor final de todas as subcontas que essa conta sintetiza.
         1. 411112 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
            
            
      2. Saldo Final da PSL (código 62): Para obter os dados para essa colunas, utilizar a função SaldoConta do contábil para obter o valor final de todas as contas. (Utilizar a função SEM considerar o saldo acumulado, utilizando a data final do mês como referência para cada mês).
         1. 21111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         2. 21112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA;
         3. 23111903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         4. 23112903 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.
            
            
      3. Total dos eventos ocorridos, avisados e pagos dentro do mês e que não tenham transitado pela Provisão de Sinistros a Liquidar (código 63):
         1. Para obter os dados desse código, buscar tudo que foi pago no mês referenciado através da data de baixa da CT2 e substrair o valor encontrado no código 61 (Utilizar contas de provisão e pagamento desta especificação).
            
            
      4. Total das glosas reconhecidas no mês que não tenham transitado pela Provisão de Sinistros a Liquidar (código 64):
         1. Para obter os dados desse código, buscar todas as glosas no mês (através das contas de glosa desta especificação) baseando-se na data de baixa da CT2 e substrair o valor encontrado no código 61.
            
            
   6. Total de recuperações reconhecidas no mês (códigos de 65 a 78):
      
      1. Refere-se a co-participação. Para obter os dados do quadro de outras recuperações referentes a eventos ocorridos, selecionar todos os registros da CT2 que estejam vinculados às seguintes contas:
         1. 411111013 - Recuperação por Co-Participação (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         2. 411111019 - Outras Recuperações (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         3. 411111023 - Recuperação por Co-Participação (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         4. 411111029 - Outras Recuperações (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         5. 411111033 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         6. 411111039 - Outras Recuperações (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         7. 411111043 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         8. 411111049 - Outras Recuperações (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         9. 411111053 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         10. 411111059 - Outras Recuperações (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         11. 411111063 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR); 
         12. 411111069 - Outras Recuperações (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA MEDICO HOSPITALAR);
         13. 411121013 - Recuperação por Co-Participação (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         14. 411121019 - Outras Recuperações (Planos Individuais/Familiares antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         15. 411121023 - Recuperação por Co-Participação (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         16. 411121029 - Outras Recuperações (Planos Individuais/Familiares depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         17. 411121033 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         18. 411121039 - Outras Recuperações (Planos Coletivos por Adesão antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         19. 411121043 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA);
         20. 411121049 - Outras Recuperações (Planos Coletivos por Adesão depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         21. 411121053 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         22. 411121059 - Outras Recuperações (Planos Coletivos Empresariais antes da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         23. 411121063 - Recuperação por Co-Participação (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré- estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA); 
         24. 411121069 - Outras Recuperações (Planos Coletivos Empresariais depois da Lei - Preço Pré-estabelecido - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA).
      2. Em seguida, vincular com a tabela BD7  (através do campo BD7_CHVLA <-> CT2_DATA+CT2_LOTE+CT2_SBLOTE+CT2_DOC - verificar se esse campo já foi criado, no ato do desenvolvimento) e selecionar os registros com campo BD7_DTDIGI igual mês referenciado e agrupar os registros de acordo com o mês em que ocorreu a glosa através do campo BD7_DTCTBF (data de conhecimento co-participação - SE fase da guia for 3 ou 4).
      3. As recuperações no mês anterior terão o seu valor somado na linha n-1 e todos os anteriores serão somados seguindo a mesma lógica. Exemplo: mês referência 03/2016, n-1: 02/2016, n-2: 01/2016.
      4. Os valores das outras recuperações serão obtidos e somados através do campo BD7_VLRTPF.
         
         
   7. PEONA (código 79):
      
      1. No campo "PEONA" (Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados), deverão ser informados os valores obtidos na soma das seguintes contas do respectivo mês (utilizar a função SaldoConta):
         1. 211119041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         2. 211129041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - PASSIVO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA;
         3. 231119041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR;
         4. 231129041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - PASSIVO NÃO CIRCULANTE - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA.
            
            

4. Nesse momento, iremos gerar apenas um .CSV com os dados seguindo o modelo do arquivo .xlsx disponível nos links adicionais para posterior inclusão no software DIOPS X-Press. Futuramente, os dados serão transmitidos através de XML gerado pela central de obrigações do PLS (em implementação futura, devemos alterar o resultado dessa função). Gerar um array no seguinte formato:

   
   

   aDados[ [nAno,nMes, [nCodMov,nVal]], [nAno,nMes, [nCodMov,nVal], [nAno,nMes, [nCodMov,nVal] ]   //nAno = ano selecionado //nMes = mês selecionado dentro do trimestre //nCodMov = Codigo da movimentação //nVal = Valor correspondente

    

    

   Ao gerar o arquivo .CSV, ler todos os registros do array (através de laço for para cada ano/mes), lendo os dados de código de movimentação e valor para gerar todas as linhas dos quadros.

5. Função para gerar o CSV:

   cDirCsv := cGetFile("TOTVS","Selecione o diretorio",,"",.T.,GETF_OVERWRITEPROMPT + GETF_NETWORKDRIVE + GETF_LOCALHARD + GETF_RETDIRECTORY) nFileCsv := FCreate(cDirCsv+"NOME_ARQUIVO.csv",0,,.F.) If nFileCsv > 0 FWrite(nFileCSV,"Coluna 1;Coluna 2;Coluna 3;Coluna 4;Coluna 5;"+CRLF) For nI := 1 TO Len(aAtivos) FWrite(nFileCSV,aAtivos[nI,1]+";"+aAtivos[nI,2]+";"+aAtivos[nI,3]+";"+aAtivos[nI,4]+";"+aAtivos[nI,5]+CRLF) Next nI FClose(nFileCSV) Else MsgInfo("Não foi possível criar o arquivo " + cDirCsv+cFileRPX,"TOTVS") EndIf

Tabelas Utilizadas

• CT2
• BD7
• CV3
  

Links adicionais

Documentação de apoio para esse quadro na ANS: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/Quadro_Mov_Prov_Eventos_Sinistro_Liquidar_2016.pdf

Excel com exemplo de preenchimento: http://www.ans.gov.br/padroes/diops/2016/documentos/DIOPS-XML_Financeiro_2016.xlsx

Protótipo de Tela

 Protótipo 01  

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Nome: PLDMOVPESL